Dica do autor: O pneumoperitônio é a presença de ar livre na cavidade peritoneal e, na prática clínica, costuma ser sinal direto de perfuração de um órgão oco que tem parte de sua parede exposta à cavidade peritoneal. O pulo do gato é entender que só estruturas que contêm gás e estão em contato com o peritônio vão liberar ar livre quando perfuradas. Órgãos retroperitoneais ou maciços, em geral, liberam ar para espaços diferentes (retroperitônio, mediastino) ou não contêm gás suficiente para produzir o clássico ar sob o diafragma. No atendimento, a radiografia de tórax em ortostase ou a tomografia computadorizada confirmam o pneumoperitônio e ajudam a localizar a origem; clinicamente, garanta suporte e avaliação cirúrgica rápida, porque a presença de ar livre quase sempre implica emergência.

Alternativa A: INCORRETA. Órgão maciço (fígado, baço, rim) não contém luz com gás, logo sua perfuração não gera ar livre significativo na cavidade peritoneal. Pode haver sangramento ou contaminação por conteúdo sólido, mas não o clássico pneumoperitônio. Existe exceção teórica em processos infecciosos com gás, mas não é o cenário que justifica o sinal radiológico típico.

Alternativa B: INCORRETA. Perfurações de vísceras que ficam no retroperitônio (porções posteriores do duodeno, pâncreas em lesões traumáticas, por exemplo) tendem a causar enfisema retroperitoneal, não pneumoperitônio livre imediato. Em alguns casos o ar pode migrar e aparecer tardiamente na cavidade peritoneal, mas não é a causa clássica do sinal.

Alternativa C: CORRETA. São as vísceras ocas com porção intraperitoneal — como estômago, alças intestinais (jejuno, íleo), apêndice, cólon transverso e sigmoide em grande parte — que, quando perfuradas, liberam gás diretamente para a cavidade peritoneal e produzem o pneumoperitônio clínico e radiológico. Bater o olho: ar sob o diafragma em ortostase = perfuração de víscera oca intraperitoneal até prova em contrário.

Alternativa D: INCORRETA. Ar intramediastinal (pneumomediastino) costuma resultar de perfuração esofágica ou lesão das vias aéreas e não é a causa direta do pneumoperitônio. Em situações raras o ar pode deslocar-se através do diafragma, mas isso não é a explicação típica para o sinal de pneumoperitônio.

Resposta: Alternativa C