Dica do autor: O pulo do gato aqui é identificar o risco clínico e o grau de suspeita de doença arterial coronariana significativa. Pacientes com múltiplos fatores de risco (diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, tabagismo) e angina progressiva que limita esforços em poucos meses têm alta probabilidade de doença coronariana aterosclerótica significativa e podem apresentar lesões que beneficiam revascularização. Nessas situações o exame que faz a diferenciação anatômica e permite intervenção imediata é a cateterização coronariana invasiva. Testes não invasivos (ECG de esforço, cintilografia, ecocardiograma de estresse, PET) têm papel importante quando a probabilidade pré-teste é baixa ou intermediária, ou quando se busca estratificação funcional antes de decidir por invasão; mas quando há apresentação clínica de alto risco e progressão dos sintomas, a estratégia indicada é a avaliação coronariográfica direta, pois ela confirma a anatomia, quantifica a oclusão e permite angioplastia no mesmo ato, se indicada. Fique ligado também nas limitações: angio é invasiva e tem riscos (sangramento, lesão vascular, reações a contraste, nefropatia), por isso deve ser indicada quando o potencial benefício diagnóstico/terapêutico supera esses riscos.

Alternativa A: INCORRETA. O teste ergométrico (ECG de esforço) é um exame simples e barato, útil em pacientes com suspeita de angina e probabilidade pré-teste baixa a intermediária que consigam realizar esforço e tenham ECG de repouso interpretável. No nosso caso, o homem tem múltiplos fatores de risco e angina progressiva — cenário de alta probabilidade — em que o teste de esforço tem sensibilidade e especificidade limitadas e não atende à necessidade de confirmação anatômica nem permite intervenção imediata. Além disso, o diagnóstico funcional isolado poderia atrasar uma revascularização necessária.

Alternativa B: INCORRETA. A cintilografia de perfusão com adenosina é um exame de imagem funcional indicado quando o paciente não consegue exercer-se suficientemente e quando a probabilidade pré-teste é intermediária; é sensível para isquemia miocárdica. Contudo, diante de angina progressiva associada a múltiplos fatores de risco (especialmente diabetes), a prioridade é a avaliação anatômica direta por cateterismo, já que a cintilografia confirmaria isquemia, mas não visualizaria lesões coronarianas passíveis de intervenção imediata.

Alternativa C: INCORRETA. O ecocardiograma de estresse com dobutamina é outra opção para detecção de isquemia em pacientes que não conseguem se exercitar; analisa alterações de contratilidade regional. Tem boa acurácia, mas, como as demais modalidades não invasivas, serve melhor em cenários de risco intermediário. No paciente descrito — sintomas progressivos e múltiplos fatores de risco — o exame adequado é o que permite visualizar diretamente a anatomia coronária e possibilitar intervenção: a cateterização.

Alternativa D: INCORRETA. PET cardíaco fornece imagem de perfusão e avaliação metabólica com alta sensibilidade e quantificação do fluxo coronariano; é excelente em centros especializados. Ainda assim, não é o exame de primeira escolha quando há alta probabilidade clínica e sintomas progressivos, porque também não permite tratamento imediato da lesão. Além disso, disponibilidade e custo limitam seu uso rotineiro nessa indicação.

Alternativa E: CORRETA. A cateterização cardíaca (angiografia coronariana) é o procedimento mais apropriado aqui: confirma a presença, localização e extensão de estenoses coronarianas e permite angioplastia/colocação de stent no mesmo procedimento, se indicado. Em pacientes com angina progressiva, diabetes e múltiplos fatores de risco, a abordagem invasiva é justificada pela alta probabilidade de doença coronariana significativa e pelo potencial benefício terapêutico imediato. Deve-se, claro, avaliar função renal, risco hemorrágico e preparar o paciente para o procedimento.

Resposta: Alternativa E