Dica do autor: Quando há contato domiciliar conhecido com caso de tuberculose e o quadro clínico evolui em meses com febre, perda de peso, sudorese noturna e tosse, sempre tem que piscar o radar para infecção por Mycobacterium tuberculosis — especialmente em portadores de HIV. No HIV, o quadro radiológico pode ser atípico: menos cavitação, localização em áreas inferiores ou padrão intersticial e maior chance de disseminação. O teste tuberculínico (PPD) pode dar negativo mesmo na presença de tuberculose ativa por anergia — fenômeno relacionado à disfunção da resposta imune mediada por linfócitos T, que pode ocorrer mesmo antes de quedas muito marcantes do CD4. Outra pista é o tempo entre exposição e sintomas: a tuberculose primária progressiva costuma surgir semanas a meses após a exposição, ao contrário de infecções oportunistas clássicas que aparecem quando o CD4 está muito baixo. Em suma: exposição domiciliar + evolução subaguda com sintomas constitucionais + radiografia atípica em paciente HIV+ fazem a balança pender pro M. tuberculosis, mesmo com PPD negativo.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumocystis (hoje Pneumocystis jirovecii) causa tosse não produtiva e dispneia progressiva com febre, e a radiografia costuma mostrar infiltrado intersticial difuso, tipicamente perihilar; porém, ocorre quase sempre em imunossupressão mais pronunciada (CD4 <200 céls/mm³). Além disso, a história de contato domiciliar com tuberculose e o curso em meses com emagrecimento e erupção cutânea tornam P. jirovecii menos provável aqui. O PPD negativo não diferencia, pois também pode estar negativo em PCP, mas o conjunto clínico-radiológico e o nível de CD4 não batem com o quadro mais típico da Pneumocystis.

Alternativa B: INCORRETA. Citomegalovírus pode causar pneumonia em pacientes muito imunossuprimidos (CD4 geralmente <50), e costuma vir acompanhado de achados sistêmicos como retinite, hepatite ou colite. A apresentação subaguda com perda de peso, exposição a TB e radiografia com infiltrados basais sem cavitação orienta pouco para CMV. Além disso, rash cutâneo e exposição domiciliar a TB não são características sugestivas de CMV como diagnóstico primário pulmonar neste contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Toxoplasma gondii acomete preferencialmente o sistema nervoso central em pacientes com AIDS (lesões cerebrais focalizadas), sendo a pneumonite por Toxoplasma relativamente rara e geralmente vista em contextos muito específicos. A presença de tosse não produtiva e infiltrados intersticiais isolados sem sinais neurológicos não favorece Toxoplasma como causa primária do quadro respiratório apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Streptococcus pneumoniae provoca tipicamente pneumonia lobar aguda, com febre alta, calafrios, dor pleurítica e expectoração purulenta; radiologicamente há consolidação bem delimitada, por vezes com derrame pleural. O curso subagudo com emagrecimento progressivo, exposição domiciliar a TB e padrão intersticial basal sem cavitação não é característico de pneumonia pneumocócica.

Alternativa E: CORRETA. Mycobacterium tuberculosis é a explicação mais provável. A sequência — contato domiciliar conhecido, evolução em semanas a meses com febre, sudorese noturna, perda de peso e tosse não produtiva — é típica de tuberculose primária progressiva. No HIV, o PPD pode ser falso-negativo por anergia e a radiografia pode ser atípica (infiltrado intersticial ou em bases, sem cavitação, adenopatia variável). O fato de o CD4 estar em 380 não exclui anergia ou formas atípicas; portanto, mesmo com PPD negativo, a hipótese de TB deve ser investigada (baciloscopia, cultura, NAAT) e tratada conforme achados.

Resposta: Alternativa E