Dica do autor: Esse caso é clássico de hipercalemia grave em paciente com insuficiência renal avançada. O pulo do gato é bater o olho nos sinais clínicos e eletrocardiográficos: ondas T picudas, achatamento das ondas P e alargamento do QRS indicam risco iminente de arritmias ventriculares e falência da condução — situação com potencial de parada. Além disso, a presença de fraqueza progressiva e insuficiência respiratória sugere acometimento neuromuscular por potássio elevado. Enquanto medidas como gluconato de cálcio, insulina+glicose e bicarbonato são manobras temporizadoras importantes para estabilizar o miocárdio e deslocar potássio para o interior das células, elas não eliminam o excesso de potássio do organismo. Em paciente com clearance muito baixo (CrCl ≈ 9 ml/min), acidose severa (HCO3- 9 mEq/L) e alterações elétricas com sintomas, a hemodiálise é a terapia definitiva e de escolha imediata — é a forma mais rápida e eficaz de remover potássio e corrigir a acidose. Fique ligado: mesmo quando a diálise está sendo organizada, iniciar as medidas temporizadoras (gluconato, glico‑insulina, consideradas e, se indicado, bicarbonato) é prática correta para ganhar tempo e proteger o coração.

Alternativa A: INCORRETA. Bicarbonato de sódio pode ajudar a reduzir a potassiemia em presença de acidose metabólica significativa, promovendo movimento de K+ para o espaço intracelular. Mas o efeito é variável e muitas vezes insuficiente, demorado e de curta duração. Neste cenário — insuficiência renal avançada, sinais eletrocardiográficos e sintomas neuromusculares — bicarbonato isolado não é a conduta inicial definitiva; é adjuvante enquanto se organiza a diálise.

Alternativa B: INCORRETA. Gluconato de cálcio é indicado e muitas vezes o primeiro passo imediato para estabilizar a membrana cardiomiocítica diante de alterações eletrocardiográficas sugestivas de hipercalemia (reduz risco de arritmias). Porém, ele não altera os níveis séricos de potássio — só protege o coração temporariamente. Portanto, usar apenas gluconato não resolve o problema definitivo neste paciente; é uma medida de emergência complementar enquanto se prepara a remoção do potássio (diálise).

Alternativa C: INCORRETA. Terapia insulina + glicose é uma das mais eficazes e rápidas para deslocar potássio para dentro das células (início em 10–20 minutos). É obrigatória como medida temporizadora em hipercalemia sintomática ou com alterações no ECG. Mas, novamente, é temporária: em insuficiência renal avançada sem excreção adequada, o potássio retornará ao espaço extracelular a não ser que seja removido. Sozinha, não substitui a diálise quando esta é indicada.

Alternativa D: CORRETA. Diálise é a terapia definitiva para remover potássio do organismo. Está indicada de imediato em hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas, sintomas neuromusculares ou falha/contraindicação das medidas médicas, especialmente em pacientes com clearance muito baixo (CrCl ≈ 9 ml/min) e acidose severa. No fim das contas, quando há risco de parada ou quando a doença renal impede a excreção, diálise é o caminho — enquanto ela é preparada, iniciam-se as medidas temporizadoras para proteção cardíaca.

Alternativa E: INCORRETA. Resinas de troca catiônica (ex.: poliestireno sulfonato) têm ação lenta e controversa em emergência; o efeito é imprevisível e pode demorar horas/dias. Além disso, têm risco de efeitos adversos gastrointestinais sérios. Não são terapia de escolha em quadro agudo com alterações eletrocardiográficas e insuficiência respiratória — não substituem gluconato, glico‑insulina nem diálise.

Resposta: Alternativa D