Dica do autor: A dosagem de Adenosina Deaminase (ADA) no líquido pleural é um marcador funcional da atividade de linfócitos T e macrófagos — ou seja, reflete resposta imunoinflamatória local. Valores elevados (habitualmente >40 UI/L) são clássicamente associados à pleurite tuberculosa, sobretudo quando o líquido é exsudativo e linfocitário; por isso o ADA é muito útil como teste inicial e rápido na suspeita de tuberculose pleural. No entanto, o ADA não é 100% específico: processos com intensa reação inflamatória ou grande ativação imunológica também elevam o ADA — empiema (predomínio neutrofílico com atividade enzimática intensa), derrames associados a doenças autoimunes como artrite reumatoide, e algumas neoplasias linfoproliferativas podem apresentar ADA aumentado. Por outro lado, derrames transudativos, como os típicos da insuficiência cardíaca congestiva, têm baixa atividade celular no espaço pleural e em geral apresentam ADA baixa. O pulo do gato é lembrar que ADA é um teste de atividade inflamatória pleural, não um marcador tumoral específico: interpretação exige correlação com aspecto do líquido (exsudato vs transudato), contagem celular e contexto clínico.

Alternativa A: CORRETA. Derrame pleural por insuficiência cardíaca costuma ser transudato — pouco celular, baixa atividade enzimática — e, salvo situações atípicas (por exemplo, superposição de processo infeccioso), não apresenta ADA elevada em torno de 46 UI/L. Portanto, é a alternativa que NÃO se enquadra com um ADA alto. Tipicamente o ADA em derrame por IC está abaixo dos pontos de corte usados para tuberculose.

Alternativa B: INCORRETA. Tuberculose pleural é a condição clínica em que o ADA elevado é mais esperado — valores >40 UI/L (e frequentemente bem acima disso) associam-se a alta sensibilidade para tuberculose, especialmente quando o líquido é exsudato linfocitário. Assim, um ADA de 46 UI/L é compatível com pleurite tuberculosa, não descartando a hipótese.

Alternativa C: INCORRETA. Empiema provoca intensa reação inflamatória com grande atividade enzimática; o ADA no líquido pleural costuma estar elevado — às vezes muito alto — devido à presença de neutrófilos ativados e macrófagos. Logo, um valor em torno de 46 UI/L pode ocorrer em empiema, embora o quadro clínico e o aspecto purulento do líquido facilitem o diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. Derrame pleural por linfoma (especialmente linfomas de células T ou linfomas envolvendo a cavidade pleural) pode apresentar ADA elevado, por aumento da atividade linfocitária local. Portanto um ADA de 46 UI/L não exclui linfoma; em muitos casos a dosagem pode estar elevada e confundir com tuberculose, exigindo citologia, imunofenotipagem ou biópsia para elucidar.

Alternativa E: INCORRETA. Derrame pleural por artrite reumatoide com pleurite reumatóide costuma ser exsudativo e frequentemente tem ADA aumentado — é um dos diagnósticos que gera falso-positivo para tuberculose quando se usa apenas o corte de ADA. Assim, 46 UI/L pode ser totalmente compatível com pleurite reumatoide.

Resposta: Alternativa A