Dica do autor: O raciocínio em taquicardia por fibrilação atrial começa pelo passo zero: avaliar se o paciente está hemodinamicamente estável. Se estável, priorizamos controle da frequência ventricular; se instável (hipotensão, isquemia, insuficiência cardíaca aguda, alteração do nível de consciência), a conduta imediata é cardioversão elétrica sincronizada. Para controle de frequência em pacientes que não toleram betabloqueadores — como neste caso, com história clara de broncoespasmo após metoprolol — os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil ou diltiazem) são as opções mais seguras e eficazes, pois agem no nó AV reduzindo a condução e a resposta ventricular. Antiarrítmicos de classe IC (propafenona, flecainida) podem converter para ritmo sinusal em pacientes sem doença estrutural, mas têm efeitos colaterais (propafenona tem atividade betabloqueadora) e são mais indicados para estratégia de restauração do ritmo, não como primeira linha para controle agudo da frequência em pronto atendimento. Já esmolol, apesar de ideal para controle rápido pela sua curta duração, é um betabloqueador e, portanto, contraindicado em pacientes com broncoespasmo. Por fim, cardioversão elétrica só é a melhor opção se houver instabilidade imediata ou quando se decide por reversão do ritmo e as condições (tempo de FA, anticoagulação ou TEE) forem adequadas.

Alternativa A: INCORRETA. Esmolol é um betabloqueador de ação curta usado por via intravenosa para controle rápido da frequência em FA com resposta ventricular rápida. No entanto, o paciente tem história de broncoespasmo após metoprolol, o que indica sensibilidade aos betabloqueadores e risco de crise asmática. Mesmo sendo seletivo, esmolol pode precipitar broncoespasmo e, portanto, não é uma escolha segura aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Cardioversão elétrica sincronizada é indicada quando o paciente está hemodinamicamente instável ou quando se opta por restaurar o ritmo em situações específicas. Este paciente está estável (PA 130/80, sem dor torácica, sem insuficiência respiratória ou alteração da consciência). Além disso, o quadro tem 3 dias de duração (>48 h), o que exige precauções quanto ao risco tromboembólico (anticoagulação prévia por 3 semanas ou exclusão de trombo por TEE) antes de proceder à cardioversão elétrica eletiva. Portanto, não é a melhor atitude imediata.

Alternativa C: INCORRETA. Propafenona é um antiarrítmico classe IC útil para cardioversão farmacológica da FA em pacientes sem doença estrutural grave e pode ser usado até na estratégia "pill-in-the-pocket". Contudo, tem efeito betabloqueador significativo, o que pode agravar broncoespasmo no paciente asmático. Além disso, a conduta inicial em paciente hemodinamicamente estável com resposta ventricular rápida é controlar a frequência, não necessariamente tentar conversão imediata do ritmo, a menos que haja indicação clara.

Alternativa D: CORRETA. Verapamil (ou diltiazem) é a melhor opção prática neste cenário: paciente estável, taquicardia por FA com resposta ventricular rápida e com histórico de broncoespasmo relacionado a betabloqueador. Verapamil bloqueia os canais de cálcio tipo L no nó AV, reduzindo a condução e a frequência ventricular, sem o risco de broncoconstrição associado aos betabloqueadores. Deve-se administrar na forma apropriada (ajuste de dose e monitorização de PA e FC) e ter cautela em pacientes com insuficiência ventricular esquerda significativa ou bloqueio AV pré-existente.

Resposta: Alternativa D