Dica do autor: Em queimadura elétrica de alta tensão há grande risco de rabdomiólise e lesão renal aguda por mioglobinúria. O manejo inicial foca em duas frentes: proteger o coração frente à hipercalemia e preservar/remediar a função renal. O pulo do gato é integrar dados hemodinâmicos, gasométricos e do balanço hídrico antes de escolher a intervenção. Aqui temos sinais claros de sobrecarga volêmica (balanço +3.500 ml, PVC 20 cmH2O) com oligúria e creatinina em elevação — cenário em que aumentar volemia é mais provável de prejudicar do que ajudar. A alcalose sistêmica (pH 7,6) torna a alcalinização urinária inepta e potencialmente perigosa; já o gluconato de cálcio é medida de emergência apenas quando há alterações eletrocardiográficas ou hipercalemia grave com risco iminente (valores muito altos ou arritmias). Assim, diante de hipercalemia moderada (K 5,5), sem alterações do ECG, e sobrecarga de volume, a conduta imediata é promover perda renal de potássio e melhorar diurese — ou seja, uso de diurético de alça (furosemida) para aumentar a kaliurese, aliviar sobrecarga e favorecer eliminação de mioglobina, com monitorização rigorosa e preparo para hemodiálise se não houver resposta.

Alternativa A: INCORRETA. Alcalinizar a urina, em tese, pode reduzir precipitação de mioglobina nos túbulos, mas a manobra prática é feita com bicarbonato quando há acidose metabólica ou pH sérico normal/baixo e risco de necrose tubular. Neste paciente o pH sérico está em 7,6 (alcalose franca): alcalinizar a urina agravaria a alcalose sistêmica, pode provocar tetania por redução do cálcio ionizado e não é indicada. Além disso a PVC elevada e o balanço positivo mostram que não é hora de infundir mais bicarbonato em volume sem controle. Em suma: contraindicado/ineficaz aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a volemia é uma prática clássica logo no início do manejo da rabdomiólise para manter débito urinário e washout da mioglobina. Porém, esse raciocínio vale nas primeiras horas quando o paciente está hipovolêmico. No caso apresentado há balanço positivo de +3.500 ml e PVC 20 cmH2O — ou seja, já há sobrecarga de volume; continuar a hidratar só piora edema pulmonar, insuficiência cardíaca e hipoxemia. Portanto, aumentar volemia aqui é erro.

Alternativa C: CORRETA. Prescrever diurético (diurético de alça IV, por exemplo furosemida) é a conduta imediata mais adequada: corrige oligúria quando ainda há responsividade renal, promove kaliurese (reduzindo potássio sérico), diminui sobrecarga hídrica e ajuda a eliminar mioglobina. Use dose venosa apropriada e monitore débito urinário, potássio sérico e ECG. Se não houver resposta ou se o potássio se mantiver elevado/ECG alterado, consideração imediata de terapia renal substitutiva (hemodiálise) é mandatória.

Alternativa D: INCORRETA. Gluconato de cálcio é indicado para estabilizar membrana cardíaca quando há hipercalemia com alterações eletrocardiográficas ou quando K é muito elevado com risco de arritmia iminente. Aqui K é 5,5 mEq/L e o ECG está normal — não há indicação imediata de gluconato. Administrá‑lo indiscriminadamente expõe o paciente a intervenções desnecessárias; mantenha monitorização contínua e reserve o gluconato para quando houver ECG sugestivo de hiperpotassemia ou deterioração clínica.

Resposta: Alternativa C