Dica do autor: Pense nas síndromes hereditárias da bilirrubina como dois grupos: as que elevam a fração indireta (problema na conjugação) e as que elevam a fração direta (problema no transporte/excreção hepática). O pulo do gato é bater o olho nas proporções das frações e lembrar sinais complementares: na síndrome de Gilbert e em Crigler–Najjar a história é de hiperbilirrubinemia indireta por defeito da UGT1A1; já em Rotor e Dubin–Johnson o quadro é de hiperbilirrubinemia conjugada por defeito de excreção hepática. Entre Rotor e Dubin–Johnson, a diferença chave é a presença do pigmento hepático e alterações mais marcantes nos exames de porfirinas urinárias na Dubin–Johnson, enquanto Rotor apresenta fígado com aparência normal e alterações discretas nas coproporfirinas urinárias. Clinicamente, todas são, na sua maioria, benignas, com icterícia leve a moderada e piora em situações de estresse, exceto quando outro processo hepático está presente.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Gilbert causa hiperbilirrubinemia predominantemente indireta por redução da atividade da UDP‑glucuronosiltransferase (UGT1A1). A bilirrubina total costuma ser discreta (<3 mg/dL na maioria dos casos), com fração direta preservada. Além disso, as provas de função hepática são normais. No enunciado temos predomínio da fração direta, o que afasta Gilbert como primeira hipótese.

Alternativa B: CORRETA. Rotor é a síndrome hereditária que cursa com hiperbilirrubinemia conjugada (predominância da fração direta), fígado macroscopia e histologicamente sem o pigmento negro típico da Dubin‑Johnson e com exames complementares que não mostram alterações estruturais significativas. É uma condição benigna, de transmissão autossômica recessiva, e é a melhor hipótese quando há icterícia direta isolada leve a moderada em paciente sem outros sinais de hepatopatia.

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Crigler–Najjar tipo 2 é uma doença de deficiência importante da conjugação (UGT1A1), levando a hiperbilirrubinemia predominantemente indireta e níveis bem mais elevados que os vistos em Gilbert, com risco de complicações neonatais e possibilidade de resposta parcial ao fenobarbital. Logo, é incompatível com predomínio da fração direta descrito na questão.

Alternativa D: INCORRETA. A doença de Wilson cursa com acúmulo de cobre e costuma apresentar alterações laboratoriais e clínicas além da icterícia isolada: transaminases aumentadas, sinais hepáticos variáveis, cerca de alterações neuropsiquiátricas, ceruloplasmina baixa, e achados específicos como anéis de Kayser‑Fleischer. Não é uma síndrome hereditária primária de excreção da bilirrubina do tipo Rotor/Dubin‑Johnson, e, portanto, não se encaixa como melhor hipótese para hiperbilirrubinemia direta isolada.

Alternativa E: INCORRETA. A hemocromatose hereditária causa acúmulo de ferro com manifestações sistêmicas (fadiga, diabete, hiperpigmentação cutânea, hepatomegalia, fibrose/cirrose) e alterações laboratoriais compatíveis (saturação de transferrina e ferritina elevadas). Não é caracterizada por hiperbilirrubinemia direta isolada e não é a explicação mais plausível para o quadro descrito.

Resposta: Alternativa B