Dica do autor: Incontinência urinária é clínica e funcional — tem que separar o que é esforço (perda com aumento da pressão abdominal, sem contração detrusora) do que é urgência (perda associada a contrações involuntárias do detrusor). O estudo urodinâmico dá dois elementos importantes aqui: o leak-point pressure por manobra de Valsalva e a presença ou não de contrações involuntárias do detrusor. Leak-point alto (por exemplo, 120 cmH2O) sugere que não há falência esfincteriana intrínseca franca; a perda com Valsalva, sem prolapso evidente, aponta para hipermobilidade do colo vesical/uretra como mecanismo de esforço. Já a contração involuntária do detrusor explica o componente por urgência/instabilidade. Na prática, quando há sinais de ambos os mecanismos, chamamos de incontinência urinária mista. O pulo do gato no manejo é tratar primeiro o componente predominante e começar por medidas conservadoras (treinamento vesical, fisioterapia do assoalho pélvico, correção de fatores agravantes). Cirurgia para o componente de esforço pode ser considerada depois de controlar o componente de urgência, pois operar com bexiga hiperativa não tratada pode resultar em persistência ou piora dos sintomas.

Alternativa A: CORRETA. A combinação de perda urinária durante Valsalva (sugerindo mecanismo de esforço) com pressão de perda relativamente alta (120 cmH2O) e a presença urodinâmica de contrações involuntárias do detrusor caracteriza incontinência mista: componente de esforço provavelmente por hipermobilidade do colo vesical/uretra e componente de urgência por bexiga hiperativa. A pressão alta afasta, na prática, o diagnóstico de insuficiência esfincteriana intrínseca marcada (que costuma apresentar leak-point baixo, tipicamente <60 cmH2O).

Alternativa B: INCORRETA. É preciso sim rastrear e excluir infecção urinária antes de realizar estudo urodinâmico invasivo: presença de ITU pode alterar os resultados (provocar contrações detrusoras) e aumenta o risco de complicações. Sempre investigar sintomas miccionais e, se houver suspeita, coletar urocultura e tratar antes do exame.

Alternativa C: INCORRETA. Incontinência de esforço por defeito esfincteriano intrínseco (insuficiência esfincteriana) geralmente apresenta leak-point pressure baixo. Aqui, a pressão de perda é alta, o que torna improvável o diagnóstico de insuficiência esfincteriana extrínseca/ intrínseca como principal mecanismo. O achado urodinâmico de contrações involuntárias confirma componente de bexiga hiperativa, mas o mecanismo de esforço descrito no enunciado é mais compatível com hipermobilidade do colo vesical.

Alternativa D: INCORRETA. O tratamento inicial da incontinência mista não é essencialmente cirúrgico. Primeiro-line são medidas conservadoras: higiene miccional, perda de peso, fisioterapia do assoalho pélvico e treinamento vesical. Se o componente de urgência for importante, tratar com antimuscarínicos ou mirabegron pode ser necessário antes de qualquer intervenção definitiva para o componente de esforço. A cirurgia para o esforço (ex.: sling) só deve ser considerada após avaliação cuidadosa e, preferencialmente, quando o componente de urgência estiver controlado.

Alternativa E: INCORRETA. Idade e paridade são fatores de risco bem estabelecidos para incontinência urinária: multiparidade e traumatismo do parto vaginal favorecem lesão do assoalho pélvico e hipermobilidade uretral; envelhecimento promove alterações do tecido conjuntivo e diminuição do suporte uretral e da função detrusora. Portanto, não são fatores de pouca influência.

Resposta: Alternativa A