Dica do autor: O importante aqui é bater o olho e saber diferenciar duas causas de perda urinária de esforço: a hipermobilidade uretral e a deficiência esfincteriana intrínseca (ISD). Na ISD o problema não é só a falta de suporte anatômico, mas a incapacidade do próprio esfíncter uretral de gerar pressão suficiente para selar a uretra — clássico em paciente idosa, com história longa e queda do urethral closure pressure no estudo urodinâmico. O pulo do gato é: quando a urodinâmica demonstra ISD, a conduta conservadora tem menos chance de sucesso e procedimentos de suporte suburetral (sling pubovaginal, mid-urethral sling — retropúbico ou fascial) mostram melhores resultados em termos de continência. Em contrapartida, manobras antigas de plicatura do colo vesical (Kelly-Kennedy) tratam mais a hipermobilidade e têm resultado inferior na ISD. Fisioterapia pode ajudar, mas raramente resolve ISD estabelecida; já os antimuscarínicos são para bexiga hiperativa, não para incontinência de esforço, e podem até prejudicar esvaziamento. Por fim, não esqueça de avaliar e tratar fatores associados (constipação, obesidade, e a correção do prolapso se sintomático) antes ou durante a cirurgia, conforme cada caso.

Alternativa A: INCORRETA. A cirurgia de Kelly-Kennedy (plicatura do colo vesical/anterior) visa reduzir a hipermobilidade uretral pela aproximação dos tecidos, e teve ampla utilização no passado. Contudo, em pacientes com deficiência esfincteriana intrínseca ela costuma falhar porque não corrige a incapacidade do esfíncter de gerar pressão. Resultados a longo prazo são modestos para ISD, por isso não é a melhor opção aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Fisioterapia do assoalho pélvico (exercícios de Kegel, biofeedback) é primeira linha para incontinência de esforço leve a moderada e indicada para pacientes que não querem cirurgia ou antes de tentativa cirúrgica. Contudo, na presença de ISD documentada e quadro crônico com comprometimento significativo, a taxa de sucesso isolada é baixa. Serve como adjuvante ou para pacientes não candidatos a procedimento cirúrgico, mas não é a melhor conduta aqui.

Alternativa C: CORRETA. Cirurgia de sling (sling pubovaginal ou mid-urethral sling) é a opção mais adequada para ISD comprovada. Esses procedimentos posicionam um suporte suburetral que aumenta o fechamento uretral e têm melhor eficácia em ISD que técnicas apenas anatômicas. Em ISD mais severa, opções como sling retropúbico (TVT) ou sling fascial autólogo podem ser preferíveis; o transobturador tem eficácia boa, mas alguns cirurgiões preferem a via retropúbica para ISD. Avaliar e, se necessário, corrigir prolapso concomitante e otimizar fatores como constipação e peso é parte do manejo.

Alternativa D: INCORRETA. Destrusitol (tolterodina) é antimuscarínico indicado para bexiga hiperativa e sintomas de urgência/urgência com incontinência de urgência. Não trata incontinência de esforço por ISD e pode provocar retenção urinária ou agravar sintomas em pacientes com obstrução/alteração do esvaziamento. Não é a escolha correta neste caso.

Resposta: Alternativa C