Dica do autor: O espectro de acretismo placentário (accreta, increta, percreta) é uma condição obstétrica de alto risco, associada a hemorragia obstétrica severa e necessidade frequente de histerectomia. O pulo do gato é entender que, diante de suspeita ou confirmação de placenta percreta (invasão além da interface miométrio-serosa), a estratégia segura é evitar a tentativa de descolar/retirar a placenta e planejar um manejo cirúrgico definitivo em ambiente com suporte multidisciplinar: cirurgia obstétrica experiente, anestesia, banco de sangue, possibilidade de intervenção vascular e urologia quando necessário. A cesariana-histerectomia programada, com placenta deixada in situ até a histerectomia, reduz o risco de hemorragia catastrófica. Na escolha entre histerectomia total e subtotal, costuma-se preferir a total quando há suspeita de envolvimento cervical ou quando se quer minimizar o risco de hemorragia e infecção futuras; já a subtotal pode ser uma opção de damage control em situações de instabilidade extrema, mas não é o padrão. Terapias conservadoras como metotrexato ou procedimentos apenas hemostáticos isolados não têm evidência consistente de segurança/eficácia em percreta e podem expor a mulher a maiores riscos. No fim das contas: planejar, evitar manobras agressivas sobre a placenta e realizar histerectomia definitiva é, em geral, o caminho mais seguro.

Alternativa A: CORRETA. Realizar histerectomia total é a opção mais indicada para placenta percreta confirmada em paciente multípara com cesarianas prévias e placenta prévia centro-total. A conduta padrão é cesárea seguida de histerectomia sem tentativa de remoção da placenta, pois arrancar a placenta provoca sangramento maciço. A histerectomia total permite ressecção cervical quando há risco de comprometimento da divisão uterina inferior e reduz complicações hemorrágicas e infecções posteriores; além disso facilita o controle hemostático e a avaliação de margens quando há invasão extensa.

Alternativa B: INCORRETA. A histerectomia subtotal pode ser considerada em cenários de emergência ou instabilidade hemodinâmica para encurtar o tempo operatório (damage control), mas não é o tratamento de escolha rotineiro para placenta percreta, especialmente com placenta prévia centro-total e risco de comprometimento da junção cervicouterina. A subtotal deixa o colo uterino in situ, o que pode manter áreas de placenta aderida e risco de sangramento ou infecção posteriores.

Alternativa C: INCORRETA. Não retirar a placenta e tratar com metotrexato depois é uma estratégia conservadora que já foi testada, mas não é recomendada para percreta estabelecida. Metotrexato não mostrou benefício consistente em reduzir morbimortalidade nessa situação e pode atrasar o controle hemorrágico, aumentando risco de sepse, necessidade de transfusão e cirurgias tardias. Em percreta, o risco imediato de hemorragia exige controle cirúrgico definitivo na maioria dos casos.

Alternativa D: INCORRETA. A sutura hemostática tipo B-Lynch é útil no tratamento da atonia uterina pós‑parto, mas é inadequada para manejo de placenta percreta. O problema na percreta é invasão placentária no miométrio/serosa, não apenas falha de contração; compressão uterina não resolve o foco invasivo e não impede hemorragia de grandes vasos associada à retirada da placenta. Usar B-Lynch nesse contexto pode postergar a conduta definitiva e aumentar risco de sangramento.

Resposta: Alternativa A