Dica do autor: Em paciente idosa submetida a cirurgia de grande vaso como correção de aneurisma de aorta abdominal, o pulo do gato é lembrar da isquemia colônica. A irrigação do cólon esquerdo depende de ramos distais (artéria mesentérica inferior e ramo marginal de Drummond) e de zonas de “fronteira” como o ângulo esplênico e o cólon sigmoide, que são vulneráveis à hipóxia sistêmica ou à interrupção da irrigação durante a cirurgia. Clinicamente, aparece de forma relativamente aguda nas primeiras 72 horas pós-operatório com dor abdominal localizada no flanco ou hipogástrio, acompanhada de diarreia mucossanguinolenta — o sinal clássico de lesão mucosa isquêmica. O diagnóstico é clínico-suspeito e é confirmado por colonoscopia que mostra mucosa edematosa, eritematosa, possivelmente com ulcerações e áreas de necrose; TC abdome pode mostrar espessamento parietal segmentar. O manejo inicial é suporte hemodinâmico, corrigir hipóxia/hipotensão, antibiótico de amplo espectro se houver suspeita de translocação bacteriana, e avaliação endoscópica para definir necessidade de cirurgia (quando há perfuração ou necrose transmural).

Alternativa A: INCORRETA. Infarto êntero-mesentérico (isquemia aguda do intestino delgado) costuma causar dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico, evacuações podem ocorrer mas o quadro clássico não começa com diarreia mucossanguinolenta do cólon. Além disso, fatores predisponentes são embolia arterial mesentérica (cardiopatia, fibrilação) ou trombose arterial, não tipicamente relacionado à cirurgia de aorta abdominal como causa isolada de dor em flanco esquerdo com diarreia sanguinolenta; a distribuição e o tempo do quadro aqui favorecem isquemia colônica esquerda.

Alternativa B: INCORRETA. Diverticulite (do cólon sigmoide) pode causar dor em quadrante inferior esquerdo e febre, e às vezes alterações intestinais; entretanto, a apresentação pós-operatória imediata com diarreia mucossanguinolenta e início súbito no 3º dia após correção de aneurisma é mais sugestiva de isquemia. Na diverticulite costuma haver história prévia de dor recorrente ou constipação, e sinais inflamatórios localizados com febre e leucocitose; a presença de múltiplas áreas isquêmicas segmentares no contexto hemodinâmico é mais compatível com colite isquêmica.

Alternativa C: CORRETA. Colite isquêmica do cólon esquerdo é a explicação clássica nesse cenário: paciente idosa, grande cirurgia vascular que pode reduzir fluxo para ramos mesentéricos/arteria mesentérica inferior, início nas primeiras 72 horas, dor localizada no flanco esquerdo e diarreia com muco e sangue. O local mais acometido é a junção entre irrigação colônica, especialmente o ângulo esplênico e sigmoide, justificando o quadro descrito. Confirmação por colonoscopia e manejo inicial com suporte e avaliação cirúrgica quando há sinais de perfuração ou necrose transmural.

Alternativa D: INCORRETA. Enterocolite pseudomembranosa por Clostridioides difficile causa diarreia aquosa profusa, febre e leucocitose e está geralmente associada ao uso prévio de antibióticos ou internação prolongada. Embora possa causar sangue nas fezes em casos graves, o quadro típico não é dor súbita em flanco esquerdo no 3º dia pós-op de reparo de aneurisma; além disso, a associação temporal e os fatores de risco diferem — aqui há forte relação com evento isquêmico/hipotensão cirúrgica.

Alternativa E: INCORRETA. Enterocolite infecciosa (bacteriana ou viral) pode provocar diarreia com ou sem sangue e dor, mas a apresentação pós-operatória imediata após cirurgia aórtica, com dor localizada em flanco esquerdo e o contexto de possível comprometimento do fluxo mesentérico tornam a etiologia isquêmica muito mais provável. Infecções normalmente têm período de incubação, história epidemiológica ou sintomas sistêmicos que ajudam a diferenciar, e não estão tão diretamente relacionadas a eventos de baixa perfusão sistêmica.

Resposta: Alternativa C