Dica do autor: A doença renal diabética é essencialmente uma síndrome clínica e biopsicológica marcada por perda progressiva da função renal e, na maioria dos casos, presença de albuminúria/proteinúria. No entanto, hoje sabemos que existem diferentes fenótipos: o clássico albuminúrico e o não‑albuminúrico. Este último é mais frequente em diabetes tipo 2, pacientes mais velhos e na presença de doença vascular ou lesão tubular predominante — ou seja, nem todo paciente com DRD vai “bater o olho e ver” proteinúria. O rastreio deve sempre combinar dosagem da albumina/creatinina na urina (ACR) e estimativa da taxa de filtração glomerular (eTFG). Quanto ao tratamento, o pilar para retardar a progressão renal inclui controle glicêmico individualizado, controle pressórico rigoroso (com inibidores do sistema renina‑angiotensina quando há albuminúria) e terapias que hoje têm efeito nefroprotetor comprovado, como os inibidores de SGLT2, além de medidas gerais (controle lipídico, cessação do tabagismo, restrição de proteína quando indicada). Atenção: combinar bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) com inibidor da enzima conversora (IECA) não é prática recomendada — aumenta eventos adversos sem ganho claro. E quanto à metformina, não é agente especificamente nefroprotetor; é droga de primeira linha para glicemia em diabetes tipo 2, mas seu uso requer cautela com função renal (reduzir dose e revisar quando eTFG estiver diminuído; evitar em insuficiência renal grave).

Alternativa A: CORRETA. Está certa porque a apresentação clássica da DRD inclui proteinúria/albuminúria, mas existe um fenótipo não‑albuminúrico que corresponde a uma minoria significativa — especialmente em diabetes tipo 2 e com comorbidades vasculares. Por isso, além da ACR, é fundamental acompanhar a eTFG: pacientes podem ter declínio da função sem aumento importante de albumina na urina.

Alternativa B: INCORRETA. Afirmar que inibidores de SGLT2 são contraindicados para clearance <50 ml/min é simplista e errado. Essas drogas têm mostrado benefício nefroprotetor mesmo em pacientes com redução da eTFG, e as recomendações atuais permitiram seu uso em valores de eTFG bem menores do que 50 para proteção renal e cardiovascular (a indicação e os limites exatos dependem do fármaco e da bula). O ponto importante: a decisão deve considerar o eTFG, o benefício esperado e o acompanhamento clínico; não é uma contraindicação absoluta padronizada em 50 ml/min.

Alternativa C: INCORRETA. Metformina é, sim, a droga de primeira linha para controle glicêmico no diabetes tipo 2, mas não é específica para prevenir progressão da doença renal ou proteinúria — seu papel nefroprotetor não é o fundamento para o uso. As intervenções com evidência de retardar a progressão da DRD incluem controle pressórico, inibidores do sistema renina‑angiotensina em pacientes com albuminúria e terapias como os SGLT2. Ou seja: metformina trata glicemia; proteger o rim exige outras medidas além dela.

Alternativa D: INCORRETA. Dizer que metformina é contraindicada abaixo de clearance <45 ml/min não é preciso. A segurança da metformina depende da função renal, mas a restrição absoluta costuma ocorrer em insuficiência renal grave (valores mais baixos, por exemplo eTFG <30 ml/min). Para eTFG entre limites intermediários recomenda‑se reduzir dose e monitorar. Portanto, usar 45 ml/min como linha rígida de contraindicação não corresponde à prática atual.

Alternativa E: INCORRETA. A combinação de IECA + BRA (bloqueador do receptor de angiotensina) não é tratamento principal e nem recomendada de rotina para DRD: estudos mostraram aumento de eventos adversos (hipercalemia, piora aguda da função renal) sem benefício adicional claro na proteção renal a longo prazo. O tratamento com bloqueio do sistema renina‑angiotensina é indicado, mas com um agente por vez e monitorização adequada.

Resposta: Alternativa A