Dica do autor: As lesões esofágicas agudas — perfuração iatrogênica, espontânea (Boerhaave) ou secundária a tumor — constituem emergência por contaminação mediastinal e pleural. O pulo do gato é entender que a apresentação clínica varia muito: dor torácica súbita, enfisema subcutâneo, febre, taquicardia e sinais de sepse. O primeiro passo é estabilizar: jejum absoluto, suporte hemodinâmico, antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo orofaringe, gram-negativos e anaeróbios, e decisão rápida sobre controle da fonte (endoscópico ou cirúrgico) e drenagem pleural se houver coleção pleural. Radiografia de tórax é exame inicial e pode sugerir o diagnóstico (além de mostrar pneumomediastino, pneumotórax, derrame pleural ou enfisema subcutâneo), mas não exclui a perfuração — daí a escolha por esofagografia contrastada com meio hidrossolúvel e tomografia para mapear o extravasamento. A endoscopia pode visualizar a lesão e ser terapêutica (stent, sutura endoscópica), porém não deve ser o método diagnóstico primário em suspeita de perfuração sem prévia avaliação por imagem, pois a insuflação pode agravar a lesão. Quanto ao manejo, ventilação mecânica só quando houver insuficiência respiratória ou necessidade de manutenção de via aérea; pressão positiva pode aumentar o escape aéreo e tornar a situação pior se usada indiscriminadamente. Em resumo: controlar a contaminação, tratar a infecção, avaliar extensão pelo contraste/TC e escolher entre tratamento conservador, endoscópico ou cirúrgico conforme tempo de evolução, localização e grau de contaminação.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação é verdadeira do ponto de vista clínico: carcinomas de esôfago frequentemente complicam com fístulas para vias aéreas, e essa comunicação costuma ocorrer na porção média do esôfago por sua proximidade com a árvore traqueobrônquica; o brônquio esquerdo é uma das localizações relatadas com frequência. Portanto, como a questão pedia a alternativa errada, essa não é a resposta incorreta.

Alternativa B: CORRETA. Essa alternativa está errada e por isso é a escolha da questão. Pneumomediastino por si só não impõe automaticamente ventilação mecânica; ventilação com pressão positiva só é indicada se houver insuficiência respiratória ou comprometimento ventilatório — e, aliás, pode piorar o escape aéreo. O tratamento inicial inclui jejum, suporte hemodinâmico, antibioticoterapia de amplo espectro e avaliação urgente para controle da fonte (drenagem se houver coleção pleural visível, reparo cirúrgico ou tratamento endoscópico conforme o caso). Drenagem de hemitórax é indicada quando há derrame pleural ou empyema documentado, não simplesmente por pneumomediastino isolado no RX. Logo, a formulação rígida da alternativa está equivocada.

Alternativa C: INCORRETA. Radiografia simples de tórax é exame inicial muito útil e sugere o diagnóstico na maioria dos pacientes — mostra pneumomediastino, níveis hidroaéreos, derrame pleural ou enfisema subcutâneo. Contudo, ela não substitui exames contrastados ou tomografia para confirmar e localizar a perfuração; ainda assim, a afirmação em si é correta, portanto não é a alternativa errada pedida pelo enunciado.

Alternativa D: INCORRETA. Correto: no RX de tórax podemos ver ar no mediastino, níveis hidroaéreos mediastinais, enfisema subcutâneo, pneumotórax e derrame pleural — achados clássicos de perfuração esofágica. Portanto a assertiva é verdadeira e não é a errada que a questão solicita.

Alternativa E: INCORRETA. Também verdadeira: a endoscopia digestiva alta não é o método diagnóstico primário em suspeita de perfuração porque a insuflação pode ampliar a fístula e piorar a contaminação; prefere‑se começar por imagens contrastadas (hidrossolúveis) e TC. A endoscopia tem papel diagnóstico complementar e terapêutico em mãos experientes, mas não é o exame inicial de escolha.

Resposta: Alternativa B