Dica do autor: Macrocitose é o achado laboratorial em que o VCM (volume corpuscular médio) está elevado, tipicamente >100 fL. Ela pode ser dividida em dois grandes mecanismos: macrocitose megaloblástica, por defeito de síntese de DNA (mais clássica em deficiência de vitamina B12 e folato, com neutrófilos hipersegmentados e achados típicos na MO), e macrocitose não megaloblástica, por alterações na membrana eritrocitária, aumento de reticulócitos, doenças hepáticas, uso de drogas ou estados endócrinos como hipotireoidismo. Na prática clínica o pulo do gato é bater o olho no hemograma e no esfregaço: se há hipersegmentação e citopenias, pense em megaloblastose; se o paciente tem história de álcool, doença hepática, uso de medicamentos (ex.: hidroxiureia, zidovudina, agentes citotóxicos), ou hipotireoidismo, a causa tende a ser não megaloblástica. O raciocínio diagnóstico inclui avaliar medicações, função tireoidiana, função hepática, reticulócitos, dosagem de B12/folato e perguntar sobre álcool e gestação — essa última pode cursar com alterações nutricionais (déficit de folato) que favorecem macrocitose.

Alternativa A: INCORRETA. A deficiência de vitamina B12 (e de folato) é uma causa clássica e muito importante de macrocitose megaloblástica, mas não é necessariamente a causa mais comum na população geral. Causas não megaloblásticas — álcool, doença hepática, medicamentos e distúrbios endócrinos — frequentemente prevalecem. Portanto afirmar que B12 é a causa mais comum é exagerar: é uma causa frequente e relevante, mas não a que mais aparece no dia a dia.

Alternativa B: CORRETA. Correto. Medicamentos como a hidroxiureia e outras drogas citotóxicas e antivirais podem elevar o VCM por efeito direto sobre a medula. O hipotireoidismo reduz o turnover eritrocitário e está associado à macrocitose não megaloblástica. A gestação, além das alterações volumétricas, pode se associar a deficiência de folato e outras alterações hematológicas que resultam em VCM aumentado. Ou seja, esses três contextos são causas reconhecidas de macrocitose.

Alternativa C: INCORRETA. A hemoglobinúria paroxística noturna tem, de fato, forte tendência à trombose — é uma das suas marcas —, mas a hemólise característica é predominantemente intravascular, mediada por ativação do complemento devido à perda de ancoragem de CD55/CD59. Pode haver também hemólise extravascular secundária, mas afirmar predomínio de extravascular é incorreto.

Alternativa D: INCORRETA. A deficiência de G6PD é a eritroenzimopatia mais comum no mundo e tem apresentação variável: muitos indivíduos são assintomáticos até um episódio desencadeante (fármacos oxidantes, infecções, favas) e apenas uma parcela desenvolve anemia hemolítica grave. Não é correto dizer que >90% dos pacientes têm sintomas de anemia hemolítica grave — isso superestima muito a expressão clínica da doença.

Resposta: Alternativa B