Dica do autor: A separação entre transudato e exsudato na prática clínica é um dos clássicos da semiologia pleural e tem implicação direta na investigação etiológica e na conduta. O pulo do gato é entender que Light não inventou “uma regra fixa” para doença X ou Y, mas forneceu critérios bioquímicos — baseados em proteína e LDH — que distinguem processos causados por alterações de pressão/oncótica (transudato) daqueles decorrentes de inflamação, permeabilidade capilar aumentada ou impedimento linfático (exsudato). Na prática, usamos: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação LDH pleural/sérico > 0,6; ou LDH pleural > 2/3 do limite superior do valor de LDH sérico. Se qualquer um desses se aplica, o líquido é considerado exsudato. Fique ligado nas exceções: pacientes em uso intenso de diuréticos podem ter um transudato que aparenta exsudato (pseudoexsudato); aí o clínico recorre ao gradiente albumina sérica-pleural (>1,2 g/dL sugere transudato) ou interpreta no contexto clínico. Além dos critérios de Light, outras caracterizações (pH, glicose, contagem celular, cultura, ADA, citologia) ajudam a definir causa e orientar tratamento: pH <7,2 e/ou glicose baixa sugerem parapneumônico complicado, reumatológico ou maligno; contagem neutrofílica faz pensar em parapneumônico agudo; linfocitose orienta para TB ou linfoma, por exemplo.

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa inverte o critério correto. Na verdade, exsudato tende a ter relação proteína pleural/sérica > 0,5. Uma relação 0,5 aponta para exsudato; <0,5, para transudato — sempre lembrando das exceções e da necessidade de correlação clínica.

Alternativa B: CORRETA. Essa é a expressão clássica dos critérios de Light: LDH pleural/sérico > 0,6 ou LDH pleural maior que 2/3 do limite superior do normal sérico indica exsudato. É uma regra sensível para identificar exsudatos (ou seja, poucos falsos negativos), por isso é muito usada na prática. Se qualquer um dos critérios de Light for satisfeito, considere o líquido como exsudato e investigue causas inflamatórias, infecciosas, malignas ou tuberculosas.

Alternativa C: INCORRETA. pH pleural <7,2 não caracteriza transudato; pelo contrário, é sinal de líquido complicado, frequentemente associado a parapneumônico complicado/empiema ou derrame maligno com alto metabolismo local. Um pH baixo sugere necessidade de drenagem em parapneumonia. Transudatos costumam ter pH próximo ao sérico (7,4) e glicose normal.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de células inflamatórias por si só não define exsudato. Exsudato é definido por alterações bioquímicas (proteína e/ou LDH segundo Light) que refletem permeabilidade capilar aumentada; a celularidade ajuda a orientar a causa (neutrófilos na parapneumonia, linfócitos na TB/linfoma, predomínio de eosinófilos em reações a sangue/ar ou drogas), mas não substitui os critérios bioquímicos.

Alternativa E: INCORRETA. Pneumonia bacteriana costuma cursar com exsudato pleural, não transudato. Transudatos ocorrem primariamente em quadros de desequilíbrio hemodinâmico ou oncótico — insuficiência cardíaca congestiva, cirrose com derrame (hepático) e síndrome nefrótica são os principais exemplos. Se houver derrame em paciente com pneumonia, espere encontrar características de exsudato.

Resposta: Alternativa B