Dica do autor: A paciente apresenta quadro clássico de Síndrome Geniturinária da Menopausa (SGM) — ressecamento vaginal, dor nas relações e desconforto local progressivo. O pulo do gato é entender que, quando a queixa é restrita ao trato genitourinário inferior sem sinais de sintomas vasomotores ou necessidade de terapia sistêmica, a melhor estratégia é o tratamento local com estrogênio de baixa potência. O estriol tópico (creme, óvulo ou comprimido vaginal) restaura a maturação epitelial, aumenta a lubrificação, melhora a elasticidade e reverte a acidez vaginal, com absorção sistêmica mínima — ou seja, eficácia local com segurança. Terapias sistêmicas (incluindo tibolona ou estroprogestativos) só são indicadas quando há sintomas vasomotores ou outras indicações para terapia hormonal sistêmica. Procedimentos como laser intravaginal ainda têm evidência limitada e não devem ser a primeira escolha. Sempre que iniciar terapia local com estrogênio, explique à paciente o objetivo, os sinais de alarme (sangramento vaginal) e que a manutenção em baixa dose pode ser necessária a longo prazo se os sintomas persistirem.

Alternativa A: INCORRETA. A laserterapia vulvar de baixa potência tem aparecido em estudos como alternativa, mas a evidência ainda é heterogênea e de curto prazo. Não é a primeira linha para ressecamento vaginal estabelecido quando existe opção farmacológica comprovada e de baixo risco. Além disso, custo, acesso e protocolos variáveis tornam essa escolha menos prática. Reserve laser para casos selecionados ou quando terapias locais hormonais forem contraindicadas ou ineficazes.

Alternativa B: CORRETA. Estrogenioterapia vaginal com estriol é a conduta mais adequada. Trata-se da terapêutica de escolha para SGM localizada: melhora rapidamente a atrofia, restabelece a flora e reduz sintomas de secura e dor na relação. O estriol é um estrogênio fraco com absorção sistêmica baixa quando usado em formulações vaginais, apresentando excelente perfil risco-benefício para sintomas exclusivamente geniturinários. Pode ser usado em dose de indução e, depois, em manutenção em baixas doses conforme resposta.

Alternativa C: INCORRETA. Retornar a tibolona em baixa dose não é a melhor opção apenas para ressecamento vaginal. A tibolona pode melhorar alguns sintomas genitais, mas é uma terapia sistêmica com perfil farmacológico distinto (efeitos estrogênicos, androgênicos e progestagênicos) e não é o tratamento de escolha quando o problema é exclusivamente local. Além disso, ela foi usada pela paciente no passado sem informação de benefício específico para a queixa atual; reiniciar terapia sistêmica expõe a paciente a riscos desnecessários.

Alternativa D: INCORRETA. Terapia estroprogestativa transdérmica é terapia sistêmica e indicada quando há indicação para reposição hormonal global (ex.: sintomas vasomotores moderados a intensos, prevenção de perda óssea em situações selecionadas). Para secura vaginal isolada, o risco-benefício favorece tratamento local. Se optasse por terapia sistêmica, uma mulher com útero requereria proteção progestogênica; porém, nesse caso específico, isso seria excesso terapêutico.

Resposta: Alternativa B