Dica do autor: Em mulher por volta dos 45 anos com sangramento uterino anormal, a preocupação principal é distinguir lesão focal (pólipo, mioma submucoso) de patologia endometrial difusa (hiperplasia ou neoplasia). A ultrassonografia transvaginal dá pistas importantes — cavidade com imagens compatíveis com lesões intracavitárias e endométrio espesso deve acender a luz amarela. O pulo do gato é: quando há suspeita de lesão focal ou espessamento endometrial em mulher com sangramento, a histeroscopia diagnóstica (com possibilidade de ressecção dirigida e biópsia) é o exame de escolha, porque permite visualizar diretamente a cavidade, retirar pólipos/pegar amostras e resolver o problema em um mesmo tempo em muitos casos. Tratamentos sistêmicos (progestágenos, agonistas de GnRH) podem ser úteis para controle temporário do sangramento, mas não substituem a avaliação e o tratamento dirigido quando há lesão focal ou espessamento preocupante. Histerectomia é tratamento definitivo, porém deve ser reservada quando há confirmação histológica e indicação terapêutica clara, ou quando alternativas menos invasivas falham ou são impróprias. Fique ligado: no fim das contas, bater o olho no US e saber que existe imagem intracavitária + endométrio espesso em mulher >40 com sangramento = ir direto à histeroscopia.

Alternativa A: INCORRETA. Indicar histerectomia abdominal é exagero inicial. Histerectomia é indicada quando há doença confirmada que justifique remoção uterina (pólipos recorrentes que não respondem a tratamento, miomatose sintomática refratária, hiperplasia insensível a tratamento conservador, câncer). Sem diagnóstico histológico ou sem tentativa de tratamento menos invasivo, não se faz histerectomia de primeira linha. Além disso, a histeroscopia pode ser diagnóstica e terapêutica, evitando cirurgia maior.

Alternativa B: INCORRETA. Indicar uso de leuprolide (agonista de GnRH) não é a conduta inicial adequada neste cenário. Esses fármacos podem reduzir sangramento e volume uterino, úteis como ponte para cirurgia ou em tratamento de miomas, mas não esclarecem a causa do sangramento nem permitem diagnóstico histológico. Em presença de imagens intracavitárias e endométrio espesso em mulher de 45 anos, o correto é avaliar diretamente a cavidade e obter biópsia, antes de instituir terapia supressora sistêmica permanente.

Alternativa C: INCORRETA. Indicar uso de progestágeno pode ser útil para controle clínico do sangramento e, em alguns casos, para tratar hiperplasia sem atipia, mas também não soluciona o diagnóstico quando há suspeita de lesão focal. Progestágenos podem mascarar a lesão e atrasar diagnóstico de patologias que exigem ressecção ou avaliação histológica. Portanto, não são a primeira escolha antes de confirmação endoscópica/ histológica.

Alternativa D: CORRETA. Indicar histeroscopia é a conduta mais apropriada. Histeroscopia permite visualização direta da cavidade, diagnóstico de pólipos e miomas submucosos, realização de ressecção ambulatorial ou dirigida e obtenção de biópsia quando necessário. Em mulher com sangramento anormal e achados ecográficos de lesões intracavitárias e endométrio espesso, é o exame de escolha antes de se optar por terapias médicas prolongadas ou cirurgia extensa.

Resposta: Alternativa D