Dica do autor: O pulo do gato aqui é perceber que a paciente já está em dupla terapia com um bloqueador do receptor da angiotensina (losartana) em dose total diária de 100 mg e um bloqueador de canal de cálcio diidropiridínico (anlodipino) em 10 mg — ou seja, a base farmacológica recomendada já está presente e uma das drogas está em dose máxima. Quando a pressão arterial permanece acima do alvo, a estratégia lógica e segura é completar o tripé antihipertensivo adicionando um diurético tiazídico (ou tiazídico-like), preferencialmente em baixa dose. Esse conjunto (IECA/ARA-II + CCB + diurético) é comprovadamente eficaz para reduzir a pressão, morbidade e mortalidade cardiovascular. Na prática, começa-se com hidroclorotiazida 12,5–25 mg ou, quando disponível e preferível, tiazídicos-like como clortalidona ou indapamida, ajustando conforme resposta e tolerância. Antes e após a introdução, cheque creatinina, potássio e glicemia; explique à paciente sobre possíveis efeitos como aumento da glicemia, hiperuricemia e perdas de potássio (mas o ARA-II tende a atenuar a hipocalemia). Além disso, reforce medidas não farmacológicas (redução de sódio, atividade física, controle glicêmico e de peso). No fim das contas, a adição do diurético é a medida com melhor custo-benefício e segurança para otimizar o esquema nessa situação.

Alternativa A: CORRETA. Introduzir hidroclorotiazida é a conduta mais adequada. Paciente com PA persistentemente elevada apesar de losartana 100 mg/dia e anlodipino 10 mg/dia tem indicação de terapia tripla. O diurético tiazídico complementa os mecanismos (redução de volemia e efeito pressórico crônico) e costuma proporcionar a queda necessária da PAS e PAD. Preferir baixa dose inicialmente (HCTZ 12,5–25 mg ou tiazídico-like), monitorar função renal, potássio, glicemia e ácido úrico, e orientar sobre efeitos adversos. É prático, robusto e alinhado com a lógica terapêutica para hipertensão resistente ao esquema duplo.

Alternativa B: INCORRETA. Trocar ou introduzir captopril (IECA) não é a primeira escolha aqui. A paciente já está recebendo um antagonista do receptor da angiotensina — trocar por um IECA pode ser razoável em casos de intolerância ao ARA-II, mas não traz vantagem clara em controle ao ponto de justificar a troca quando o problema é falta de uma terceira classe farmacológica. Além disso, combinar IECA com ARA-II é contraindicado. Então, simplesmente inserir captopril no lugar do losartana não resolve o padrão de terapêutica incompleta e expõe a risco de efeitos sem ganho adicional evidente.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar losartana por hidralazina não é adequada como medida inicial. Hidralazina é um vasodilatador potente, indicado em situações específicas (ex.: hipertensão grave na gravidez, emergência hipertensiva quando outras opções não podem ser usadas, ou em combinação com betabloqueador e diurético em casos refratários). Em idosos, tem efeitos adversos (taquicardia reflexa, retenção hídrica, cefaleia, possibilidade de síndrome semelhantes a lúpus em uso prolongado) e não é preferível comparada ao acréscimo de um diurético.

Alternativa D: INCORRETA. Aumentar as doses de losartana e anlodipino não é factível nem seguro aqui: a anlodipino já está em 10 mg/dia (dose máxima usual) e a losartana está sendo usada em esquema de 50 mg a cada 12 horas, totalizando 100 mg/dia (dose máxima habitual). Ou seja, não há margem para escalonamento significativo; tentar aumentar além das doses recomendadas expõe a paciente a mais eventos adversos sem benefício comprovado. Portanto, essa opção não é adequada.

Resposta: Alternativa A