Dica do autor: A cirurgia antirrefluxo tem indicações bem definidas: costuma ser oferecida quando há evidência objetiva de refluxo que esteja causando sintomas ou lesões e quando o tratamento clínico otimizado não controla o problema ou não é aceitável ao paciente. O pulo do gato é lembrar que nem todo sintoma relacionado ao refluxo vira indicação automática — especialmente sintomas atípicos (laringotraqueais) só justificam cirurgia quando há correlação comprovada entre refluxo e sintoma por meios diagnósticos (pHmetria/esofagomanometria e pesquisa de correlação sintoma-refluxo). Complicações estruturais como estenose péptica com encurtamento esofágico, esofagite grave refratária e dependência de altas doses de inibidores de bomba de prótons (IBP) são razões clássicas para considerar cirurgia. Já a simples recusa ou má adesão ao tratamento clínico precisa ser trabalhada antes: educação, teste de adesão, ajuste terapêutico e avaliação multidisciplinar — só após isso e com decisão compartilhada é que a cirurgia pode entrar no diálogo. No fim das contas, a decisão cirúrgica parte de evidência objetiva, falha terapêutica comprovada ou presença de complicações, e não meramente da não aceitação do tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. Sintomas atípicos (extraesofágicos) sem resposta a IBP podem ser indicação de cirurgia, desde que exista confirmação objetiva de refluxo e correlação temporal entre os episódios de refluxo e os sintomas (p.ex. pHmetria com índice de correlação). Se não houver essa confirmação, o resultado é imprevisível; portanto a alternativa, tal como costumam colocar nas provas, representa uma indicação (portanto não é a exceção pedida).

Alternativa B: INCORRETA. Estenose péptica com encurtamento do esôfago é uma complicação estrutural clássica da DRGE que frequentemente leva à indicação cirúrgica, especialmente quando há recidiva da estenose após dilatações ou dificuldade técnica/funcional que justifique fundoplicatura ou mesmo procedimentos reconstrutivos. Logo, é indicação e não se enquadra no “exceto”.

Alternativa C: CORRETA. A não aderência ou a não aceitação do tratamento clínico, isoladamente, não é indicação automática de cirurgia. Antes de pensar em operação, o caminho é investigar motivos da má adesão (eventuais efeitos adversos, custo, má técnica, expectativa do paciente), otimizar a terapia e tentar estratégias de suporte e educação. A cirurgia pode ser discutida como opção para pacientes que, após esclarecimento e tentativa de manejo, desejam não usar medicação crônica, mas a simples recusa inicial não constitui indicação cirúrgica sem avaliação e confirmação diagnóstica.

Alternativa D: INCORRETA. Necessidade de doses crescentes de IBP, perda de resposta ao tratamento e progressão da doença (p.ex. esofagite de alto grau, complicações) são sinais de falha terapêutica ou de doença ativa que podem justificar intervenção cirúrgica. Pacientes que se tornam dependentes de doses cada vez maiores ou que desenvolvem complicações claras entram no rol das indicações para cirurgia antirrefluxo.

Resposta: Alternativa C