Dica do autor: Paciente com história de etilismo crônico, sinais de hepatopatia crônica (telangiectasias, leve icterícia, circulação colateral) e ascite volumosa tem alta probabilidade de ascite por hipertensão portal secundária à cirrose. O pulo do gato no manejo inicial é sempre: confirmar e caracterizar o líquido ascítico. A paracentese diagnóstica é indicada em toda ascite de novo aparecimento ou em pacientes internados, para determinar gradiente albumina soro-ascite (GASA ou SAAG), contagem de PMN, cultura e bioquímica. O SAAG ≥1,1 g/dL indica hipertensão portal (transudato hepático), enquanto 5 L removidos. Só após a paracentese e avaliação laboratorial é que se decide condutas adicionais como antibioterapia empírica para PBE, profilaxia ou investigação de hepatocarcinoma e avaliação para TIPS/transplante. Fique ligado: ausência de dor abdominal não exclui PBE; por isso a paracentese diagnóstica não é opcional.

Alternativa A: CORRETA. Em qualquer paciente com ascite de nova apresentação ou já internado, a paracentese diagnóstica é imprescindível. Permite calcular SAAG, avaliar celularidade (PMN) e cultura, essenciais para diagnosticar PBE e orientar condutas iniciais. Não fazer paracentese retarda diagnóstico e pode culminar em pior prognóstico.

Alternativa B: CORRETA. Na ascite por hipertensão portal (cirrose), espera-se SAAG ≥1,1 g/dL. Um valor de 1,1 é compatível com transudato devido à pressão hidrostática portal. Lembre que SAAG é mais confiável que o critério transudato/exsudato clássico para ascite.

Alternativa C: CORRETA. O esquema inicial recomendado para ascite associada à cirrose é espironolactona 100 mg/dia associada a furosemida 40 mg/dia, ajustando doses conforme resposta diurética, eletrólitos e função renal. Essa associação permite controle do volume e manutenção do potássio. Em casos de ascite refratária/progressiva, escalona-se ou considera-se paracentese de grande volume e outras intervenções.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação é enganosa: a possibilidade de PBE não é "quase nula" pela ausência de dor ou sinais óbvios de infecção. Cerca de até 30% dos casos podem ter apresentação atípica ou oligosintomática; sinais clássicos (dor, febre, irritação peritoneal) podem faltar. Por isso, a paracentese diagnóstica e a contagem de PMN no líquido são mandatorias. Tratar somente com base em sintomas pode atrasar terapia antimicrobiana e aumentar mortalidade.

Resposta: Alternativa D