Dica do autor: A presença de linfonodos mediastinais e hilares aumentados é um sinal radiológico que nos manda pensar em doenças com atividade linfoproliferativa, inflamatória granulomatosa ou neoplásica. O pulo do gato na clínica e na tomografia é relacionar o padrão parenquimatoso pulmonar, a distribuição dos achados e os sintomas associados para direcionar a hipótese: adenopatia hiliar simétrica e bilateral em paciente jovem com sintomas constitucionais e reticulonodular sugere sarcoidose; adenomegalias volumosas e massa mediastinal ponderam linfoma; nodos com padrão central caseoso e história epidemiológica ou contactante evocam tuberculose; adenopatias irregulares e assimétricas em doentes com neoplasia conhecida pensam em metástase. Em contraste, a Fibrose Pulmonar Idiopática (Padrão de Pneumonia Intersticial Usual) costuma apresentar fibrose subpleural, bronquiectasias de tração e predomínio em lobos inferiores, sem linfonodomegalia marcante como achado típico — se houver adenomegalias importantes, é preciso revisar a hipótese diagnóstica ou investigar com biópsia/PNB. Em resumo: linfonodos aumentados apontam para doenças granulomatosas, infecciosas ou neoplásicas; a ausência de adenopatia é uma peça que ajuda a pensar em fibrose idiopática como diagnóstico primário.

Alternativa A: CORRETA. Fibrose pulmonar idiopática tipicamente não cursa com linfonodomegalia mediastinal/hilar proeminente. O quadro radiológico clássico é o padrão de pneumonia intersticial usual: reticulação subpleural, predominando em lobos inferiores, com bronquiectasias de tração e honeycombing. Pequenos linfonodos reativos podem existir, mas adenopatias volumosas ou predominantes não são esperadas; quando presentes, obrigam a reavaliar a hipótese, buscando sobreposição com outras doenças (por exemplo, sarcoidose, infecção ou neoplasia) ou complicações.

Alternativa B: INCORRETA. Sarcoidose é uma das causas clássicas de aumento de linfonodos hilares e mediastinais, frequentemente de forma bilateral e simétrica. A combinação clássica é adenopatia hiliar bilateral com infiltrado pulmonar reticulonodular peribroncovascular e septal, principalmente em lóbulos superiores. Assim, sarcoidose deve sempre figurar entre as primeiras hipóteses diante de linfonodomegalia mediastinal.

Alternativa C: INCORRETA. Tuberculose pode causar linfonodomegalia mediastinal, especialmente em formas primárias e em pacientes jovens ou imunocomprometidos. Os linfonodos tuberculosos podem apresentar centro necrótico (caseoso) e, em exames de imagem, realce periférico com cavitação/necrose central; clinicamente, há história de febre, sudorese noturna e perda ponderal em muitos casos. Portanto, TB é causa frequente de adenopatia mediastinal.

Alternativa D: INCORRETA. Linfoma — tanto Hodgkin como não-Hodgkin — costuma causar aumento marcado de linfonodos mediastinais e hilares, muitas vezes com grandes massas mediastinais, compressão de estruturas e sintomas B (febre, perda de peso, sudorese). É uma das causas principais a considerar frente à adenomegalia mediastinal.

Alternativa E: INCORRETA. Câncer metastático é causa frequente de linfonodomegalia mediastinal/hilar, especialmente quando há primário torácico (pulmão, esôfago, cabeça e pescoço) ou disseminação linfática de tumores extrapulmonares. O padrão pode ser assimétrico e depender da topografia do tumor primário.

Resposta: Alternativa A