Dica do autor: Para bater o olho e saber: a classificação das anemias por VCM (microcítica, normocítica, macrocítica) e pela coloração (hipocrômica ou normocrômica) reflete basicamente o mecanismo fisiopatológico. Anemia normocítica normocrômica costuma traduzir redução da produção medular (ex.: aplasia medular), perda aguda de sangue ou hemólise recente — o hemácias mantêm tamanho e hemoglobina, mas estão em menor número. Anemias microcíticas hipocrômicas decorrem de problemas na síntese do heme: deficiência de ferro, talassemias e anemias sideroblásticas são os grandes exemplos; na sideroblástica há acúmulo de ferro na mitocôndria e elevação de ferritina. Anemias macrocíticas normocrômicas (ou macrocíticas em sentido amplo) são típicas de deficiência de vitamina B12/ácido fólico — as megaloblásticas — ou de causas não megaloblásticas (álcool, hepatopatias, hipotireoidismo), sendo que as megaloblásticas têm alterações nucleares características (macrócitos, neutrófilos hipersegmentados) por falha na síntese de DNA. O pulo do gato: associe sempre mecanismo (produção, perda, destruição) ao padrão hematimétrico para escolher a causa mais plausível.

Alternativa A: CORRETA. Anemia aplástica explica muito bem uma anemia normocítica normocrômica por falência da medula com pancitopenia e reticulócitos baixos; anemia sideroblástica é classicamente microcítica hipocrômica por defeito na síntese do heme com ferro elevado e sideroblastos em anel; anemia megaloblástica representa a forma típica de anemia macrocítica (com hemácias grandes e frequentemente normocrômicas quanto à coloração), por deficiência de B12/folato com alterações morfológicas características. Portanto, a tríade apresentada casa com os padrões citométricos descritos.

Alternativa B: INCORRETA. Anemia da insuficiência renal crônica realmente costuma ser normocítica normocrômica (por deficiência de eritropoetina), então esse item isolado seria aceitável. Porém, anemia hemolítica é em geral normocítica normocrômica, não microcítica hipocrômica, e o hipotireoidismo causa mais frequentemente anemia normocítica ou, ocasionalmente, macrocitose não megaloblástica — não é o quadro clássico de anemia macrocítica megaloblástica. Assim, a associação proposta não respeita os padrões esperados.

Alternativa C: INCORRETA. "Anemia induzida por fármacos" é um termo muito heterogêneo: alguns fármacos causam aplasia (normocítica), outros hemólise, outros alterações do ferro, então é impreciso para representar de forma segura a categoria normocítica normocrômica. Além disso, colocar anemia ferropriva como causa de anemia macrocítica é um erro crasso: ferropriva é tipicamente microcítica hipocrômica. Só a parte do meio (sideroblástica = microcítica hipocrômica) estaria correta.

Alternativa D: INCORRETA. Talassemia é um protótipo de microcitose hipocrômica (e não normocítica); anemia de doença crônica costuma ser normocítica normocrômica na fase inicial e pode evoluir para microcítica hipocrômica, mas não é o marcador clássico exclusivo da microcitose; já a anemia megaloblástica como causa de macrocitose está correta. A ordem proposta mistura categorias e, portanto, está incorreta.

Alternativa E: INCORRETA. Anemia ferropriva é classicamente microcítica hipocrômica (e não normocítica normocrômica); anemia hemolítica é, como já dito, geralmente normocítica normocrômica (não hipocrômica microcítica); e talassemia é microcítica hipocrômica, não macrocítica. A tríade não bate com os padrões hematimétricos esperados.

Resposta: Alternativa A