Dica do autor: A acidose metabólica com aumento do ânion-gap (AG) ocorre quando ácidos não voláteis são adicionados ao compartimento extracelular — na prática, há perda de bicarbonato ou acúmulo de ácidos orgânicos que não estão eletricamente neutralizados, elevando o AG. O cálculo clássico do AG é Na+ - (Cl- + HCO3-), e valores aumentados indicam presença de ânions não mensurados (lactato, corpos cetônicos, formiato, etc.). É importante diferenciar essa situação da acidose metabólica de ânion-gap normal, em que o HCO3- é perdido mas compensado por aumento do Cl- (acidose hiperclorêmica), comum em diarreias e em algumas formas de insuficiência renal tubular. Mnemonicamente pense nos principais diagnósticos: acúmulo de lactato, corpos cetônicos, intoxicações por metanol/etilenoglicol/ácido acetilsalicílico, insuficiência renal avançada e outros ácidos orgânicos. O pulo do gato na prova é bater o olho na fisiopatologia: se o problema é perda de HCO3- (diarréia) tende a ter AG normal; se é acréscimo de ácido “novo”, o AG sobe.

Alternativa A: INCORRETA. A acidose láctica é uma das causas clássicas de aumento do ânion-gap. Numa situação de hipóxia tecidual, choque ou intoxicações que prejudicam metabolismo oxidativo, o lactato (ânion não mensurado) acumula-se, reduzindo o bicarbonato e elevando o AG. Clinicamente costuma haver acidose metabólica com HCO3- reduzido, aumento do lactato sérico e sinal de doença de base (sepse, choque, intoxicações). Portanto não é exceção — é causa típica de AG aumentado.

Alternativa B: INCORRETA. A cetoacidose diabética (e outras cetoacidoses, como alcoolica) eleva o ânion-gap por acúmulo de corpos cetônicos (acetoacetato, beta-hidroxibutirato), que são ânions orgânicos não medidos. O quadro clássico é hiperglicemia, cetonúria/cetonemia e acidose metabólica com AG aumentado. Logo, também não é a exceção pedida.

Alternativa C: CORRETA. A diarreia aguda grave causa acidose metabólica, mas tipicamente com ânion-gap normal (acidose hiperclorêmica). Aqui o mecanismo é perda de bicarbonato pelo trato gastrointestinal; o electroneutralidade é mantida pelo aumento do Cl-, sem aparecimento de ânions não mensurados, portanto o AG não se eleva. Em prova essa é a alternativa que foge ao grupo das acidoses por acúmulo de ácidos e, por isso, é a exceção correta.

Alternativa D: INCORRETA. A intoxicação por ácido acetilsalicílico (salicilato) costuma provocar uma combinação: alcalose respiratória inicial seguida por acidose metabólica de ânion-gap aumentado pela formação de ácidos metabólicos e acúmulo de lactato e outros ácidos orgânicos. Em estágios avançados o AG costuma estar elevado, sendo portanto causa de AG aumentado, não exceção.

Alternativa E: INCORRETA. A intoxicação por metanol causa aumento do ânion-gap por formação de ácido fórmico (e outros metabólitos ácidos), levando a acidose metabólica com AG aumentado e sintomas visuais característicos. Assim, também integra o grupo das causas de AG aumentado.

Resposta: Alternativa C