Dica do autor: A estenose aórtica é uma doença progressiva em que a válvula calcificada impõe um gradiente de pressão significativo ao ventrículo esquerdo. Para manter débito, o VE desenvolve hipertrofia concêntrica, o que inicialmente preserva a função sistólica, mas reduz a complacência e eleva as pressões de enchimento. Com o tempo surgem sintomas quando a reserva hemodinâmica se esgota: angina por desequilíbrio entre demanda e oferta coronariana, síncope por limitação ao aumento do débito (especialmente durante esforço) ou por arritmias, e dispneia secundária à elevação das pressões capilares pulmonares e à falência ventricular. No fim das contas, o surgimento de sintomas muda o prognóstico: a dispneia, quando traduz insuficiência cardíaca, indica descompensação do VE e costuma associar a pior sobrevida entre os sintomas clássicos — é o sinal de que o coração já não aguenta mais a sobrecarga. Por isso, sempre que aparecerem sintomas, especialmente dispneia/hemodinâmica comprometida, a indicação de intervenção valvar (cirúrgica ou por cateter) deve ser considerada sem demora.

Alternativa A: INCORRETA. A síncope é um sintoma clássico da estenose aórtica e reflete a incapacidade de aumentar o débito durante esforço ou episódios arrítmicos. É um sinal de doença avançada e implica pior prognóstico em relação ao paciente assintomático, mas, estatisticamente, a sobrevida após o aparecimento de síncope é melhor que a associada à insuficiência cardíaca. Sempre preocupa, exige investigação e geralmente acelera a indicação de correção valvar.

Alternativa B: INCORRETA. A angina na estenose aórtica decorre do aumento da demanda miocárdica e da redução da perfusão coronariana (pressões diastólicas elevadas, hipertrofia ventricular). Também é um marcador de gravidade e de pior prognóstico versus paciente assintomático, porém, comparativamente, a sobrevida após o início de angina costuma ser melhor do que após o início de insuficiência cardíaca. Angina fixa a conduta para intervenção, mas não é o sintoma que carrega a pior sobrevida.

Alternativa C: INCORRETA. Vertigens frequentes ou pré-síncope são manifestações menos específicas; podem representar hipoperfusão transitória ou ansiedade/postura, e às vezes precedem a síncope franca. Embora indiquem que a doença já influencia a perfusão cerebral, não têm a mesma precisão prognóstica que sinais de falência ventricular. Isoladamente, pré-síncope não define a pior sobrevida.

Alternativa D: CORRETA. A dispneia por insuficiência cardíaca significa que o ventrículo já não consegue compensar a obstrução, levando a congestão pulmonar e queda do débito. É o marcador clínico de pior prognóstico entre os sintomas clássicos da estenose aórtica e costuma associar-se à menor sobrevida se a valva não for corrigida. Na prática, dispneia progressiva ou sinais de insuficiência cardíaca em SAS grave mandam acelerar a indicação de troca valvar.

Resposta: Alternativa D