Dica do autor: O quadro descrito é clássico de doença da membrana hialina/SDR em prematuro extremo-moderado por deficiência de surfactante: prematuridade (30 semanas), baixo peso e necessidade progressiva de oxigênio apesar de CPAP, junto com radiografia mostrando baixo volume, apagamento da silhueta cardíaca e broncogramas aéreos (aspecto em vidro fosco/ground-glass). O pulo do gato aqui é reconhecer que, quando o RN em CPAP precisa de fração inspirada elevada de oxigênio ou apresenta piora clínica radiológica, a conduta é o resgate com surfactante. A técnica usada habitualmente é INSURE: intubar, administrar surfactante, fazer ventilação breve para distribuição e logo em seguida extubar de volta para CPAP quando possível, evitando ventilação mecânica prolongada que aumenta risco de lesão pulmonar e displasia broncopulmonar. Antibioticoterapia é reservada para suspeita de infecção; óxido nítrico é para hipertensão pulmonar persistente; e ventilação invasiva por tempo fixo sem indicação de surfactante não é a melhor estratégia. Em resumo: bater o olho e saber que broncograma aéreo + baixo volume = SDR, e na falha do CPAP, INSURE com surfactante é a jogada certa.

Alternativa A: INCORRETA. Manter CPAP nasal seria adequado em RN com SDR leve a moderada que responde bem ao suporte não invasivo. Contudo, neste caso há necessidade crescente de oxigênio e radiografia compatível com SDR mais grave; continuar somente CPAP atrasaria o tratamento específico (surfactante) e pode levar à piora e necessidade de ventilação prolongada. Ou seja, manter apenas CPAP aqui seria insuficiente.

Alternativa B: CORRETA. Intubação com administração de surfactante, breve ventilação e extubação para CPAP (INSURE) é a conduta apropriada diante de SDR com piora em CPAP. O surfactante corrige a insuficiência por deficiência surfactante, a ventilação breve garante distribuição do produto e a rápida extubação minimiza o tempo de ventilação invasiva, reduzindo lesão pulmonar. Essa estratégia melhora oxigenação e diminui necessidade posterior de ventilação mecânica prolongada.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar antibioticoterapia empírica pode ser indicado se houver suspeita de sepse neonatal (sinais clínicos, fatores de risco maternos, alteração laboratorial), mas a radiografia e o quadro sugerem fortemente SDR por prematuridade. Não se deve confundir broncopneumonia bacteriana com broncograma aéreo típico de SDR. Tratar apenas como infecção bacteriana por Streptococcus do grupo B sem outros sinais/investigações não é correto.

Alternativa D: INCORRETA. Óxido nítrico inalado é indicado em hipertensão pulmonar persistente com shunt direito-esquerdo e grave hipoxemia refratária, não como terapia primária para SDR. No contexto descrito não há dados de hipertensão pulmonar; portanto NO não é a terapia apropriada.

Alternativa E: INCORRETA. Manter ventilação mecânica por 24 horas e aguardar novo RX não é estratégia ideal. A conduta correta é administrar surfactante o quanto antes quando indicado e, se possível, fazer extubação precoce para CPAP. Ventilar de forma invasiva por período arbitrário sem surfactante aumenta risco de barotrauma e de displasia broncopulmonar e não é a melhor prática.

Resposta: Alternativa B