Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão clínico-laboratorial típico de um distúrbio das células plasmáticas. Quando um paciente com dor óssea crônica/ progressiva — especialmente dor vertebral — apresenta anemia normocítica, creatinina levemente elevada, hipercalcemia, VHS muito alta e uma relação albumina/globulina invertida (hipoalbuminemia com globulinas muito elevadas), a hipótese de mieloma múltiplo dispara. Trata-se de uma proliferação clonal de plasmócitos produzindo imunoglobulina monoclonal (proteína M) e cadeias leves que, além de causar lesões osteolíticas e fragilidade óssea, promovem reabsorção óssea (hipercalcemia), e dano renal por depósito de cadeias leves. O comprometimento neurológico agudo (paraparesia que viria a pareplegia) costuma refletir compressão medular por plasmocitoma epidural ou fratura por compressão vertebral — urgência que exige corticoterapia e descompressão/radioterapia conforme o caso. O diagnóstico se confirma com eletroforese de proteínas séricas/urina (pico monoclonal), dosagem de cadeias leves livres, mielograma/biopsia de medula com clonagem plasmocitária e imagem óssea (RX simples, ressonância para avaliar compressão medular e PET/TC ou cintilografia óssea conforme indicação). Em resumo: CRAB — Calcemia elevada, Renal (insuficiência), Anemia, Bone lesions — é o mnemônico que facilita bater o olho e já pensar em mieloma.

Alternativa A: INCORRETA. Leishmaniose visceral pode cursar com anemia e hipergamaglobulinemia policlonal, além de febre e espleno/hepatomegalia proeminentes. No entanto, não é típica a dor óssea focal progressiva nem compressão medular causando pareplegia; nem é típica a hipercalcemia isolada ou o quadro de aumento tão marcado das globulinas com relação A/G invertida como visto aqui. Além disso, a evolução em meses com lesão vertebral e sinais neurológicos focais favorece mais processos neoplásicos ou infiltrativos ósseos do que infecções sistêmicas crônicas como a leishmaniose visceral.

Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Guillain-Barré causa paralisia flácida ascendente, areflexia e, tipicamente, alteração na condução nervosa e na líquor (dissociação albumina-citológica: proteína elevada com poucas células). Não há explicação para dor lombar crônica de sete meses, hipercalcemia, anemia marcante e aumento das globulinas séricas. GBS é distúrbio neuropático periférico — não produz lesões ósseas nem alterações laboratoriais compatíveis com o quadro apresentado.

Alternativa C: CORRETA. Mieloma múltiplo explica de forma elegante todo o conjunto: dor óssea vertebral crônica (lesões osteolíticas, plasmocitoma), compressão medular com déficit motor progressivo (paraparesia para pareplegia), anemia normocítica, insuficiência renal discreta (creatinina 1,5 e ureia elevada), hipercalcemia (11 mg/dL), VHS muito alta e marcada elevação das globulinas com albumina baixa (relação A/G invertida). Esses achados compõem o clássico espectro CRAB. O passo seguinte é confirmar com investigação de proteína monoclonal (eletroforese/imunofixação sérica e urinária, cadeias leves livres) e mielograma/biopsia de medula; na urgência neurológica, tratar compressão medular rapidamente (corticosteroide, avaliação neurocirúrgica/ radioterapia) antes de iniciar terapia sistêmica específica.

Alternativa D: INCORRETA. Metástase de câncer de próstata pode causar dor lombar e compressão medular em homens mais velhos, sendo diagnóstico diferencial relevante. Contudo, as metástases prostáticas costumam ser osteoblásticas (aumentam densidade óssea) e não costumam provocar hipercalcemia expressiva nem hiperproteinemia com globulinas tão elevadas; além disso, não explicam o padrão de VHS extremamente alto por proteína monoclonal nem a relação albumina/globulina invertida. A idade do paciente (52 anos) é relativamente jovem para metástase prostática extensa, e o conjunto CRAB é bem mais compatível com mieloma.

Alternativa E: INCORRETA. Artrite reumatoide pode cursar com anemia e VHS elevada, e, em casos crônicos, com aumento das imunoglobulinas (policlonal). Porém, RA não costuma causar hipercalcemia, globulinas monoclonais tão altas nem quadro de dor vertebral focal com compressão medular aguda progressiva. Lesões ósseas de RA são articulares e erosivas, não provocam o padrão de lesões osteolíticas difusas e pico monoclonal característico do mieloma.

Resposta: Alternativa C