Dica do autor: Quando o paciente apresenta nódulo palpável na mama associado a descarga papilar espontânea, unilateral e serosa (a tal “água de rocha”), o foco principal é identificar se existe lesão estrutural que explique esse quadro. Em mulheres na faixa dos 45 anos, o exame de imagem inicial de escolha é a mamografia diagnóstica: ela detecta massas, microcalcificações e alterações arquiteturais que muitas vezes guiam a investigação definitiva. O ultrassom é um excelente complemento, sobretudo em mamas densas ou para caracterizar se uma lesão é sólida ou cística e para guiar biópsias, mas não substitui a mamografia nessa faixa etária. Já a citologia da descarga e a punção aspirativa têm limitações importantes de sensibilidade e valor preditivo — servem em cenários específicos, mas não como primeiro passo diante de massa palpável em paciente >40 anos. O pulo do gato é: bater o olho no exame de imagem (mamografia) antes de procedimentos diagnósticos com baixa sensibilidade ou de escolher a via de biópsia.

Alternativa A: CORRETA. Em mulher de 45 anos com nódulo mamário, a mamografia diagnóstica é o exame inicial de escolha. Ela avalia não só a massa palpável como também procura sinais associados (microcalcificações, distorção arquitetural) que modificam a suspeita e o encaminhamento. A conduta padrão é realizar mamografia e, conforme o achado e a densidade da mama, complementar com ultrassonografia e, se indicado, solicitar biópsia percutânea guiada. Portanto, colocar a mamografia como passo preferencial está certo.

Alternativa B: INCORRETA. A citologia da descarga papilar tem sensibilidade baixa e muitos falsos negativos; um exame citológico negativo não afasta neoplasia ductal. Pode ser útil em algumas situações para documentar células suspeitas, mas não substitui a avaliação mamográfica/imagenológica nem é o exame inicial apropriado diante de nódulo palpável em mulher >40 anos. Em resumo: não é a melhor primeira escolha.

Alternativa C: INCORRETA. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) tem papel restrito: boa para esvaziar e diagnosticar cistos simples e, às vezes, para avaliar linfonodos. Para nódulos sólidos suspeitos, a biópsia por agulha grossa (core biopsy) guiada por imagem é preferível, pois permite avaliação histológica e diferenciação entre carcinoma in situ e invasivo. Fazer PAAF como primeira escolha para um nódulo em mulher de 45 anos não é o caminho recomendado.

Alternativa D: INCORRETA. A ultrassonografia de mama é complementar e muito útil — especialmente em mamas densas ou para diferenciar cisto de lesão sólida e para guiar procedimentos. No entanto, em paciente de 45 anos com nódulo palpável, a mamografia diagnóstica é o exame inicial preferencial. O ultrassom entra na sequência quando a mamografia for inconclusiva, ou como complemento imediato conforme a avaliação clínica e radiológica.

Resposta: Alternativa A