Dica do autor: Na prática, o manejo da dor crônica em idosos precisa ser pensado além do analgésico pontual: trate o quadro como um problema biopsicossocial. A artrose produz dor crônica de caráter predominantemente nociplástico/miogênico e pode ter componentes neuropáticos ocasionais; frequentemente vem acompanhada de transtorno do humor e distúrbios do sono. O pulo do gato é reduzir medicamentos de alto risco e escolher terapias que atuem em mais de uma esfera — dor, sono e humor — com segurança. NSAIDs sistêmicos (como diclofenaco) expõem idosos a risco aumentado de eventos cardiovasculares, sangramento gastrointestinal e lesão renal, além de reduzir eficácia de alguns anti-hipertensivos; por isso evitar uso crônico. Benzodiazepínicos de longa meia-vida (diazepam) acumulam, aumentam quedas, sedação e comprometimento cognitivo — devem ser descontinuados gradualmente. Antidepressivos tricíclicos de segunda geração (como nortriptilina), em baixas doses e com titulação lenta, são uma opção consolidada para dor crônica associada a sintomas depressivos e insônia, pois trazem efeito analgésico, ansiolítico e indutor de sono; tem-se que ficar ligado nos efeitos anticolinérgicos, hipotensão ortostática e risco arritmogênico, então iniciar baixo (p. ex. 10–25 mg à noite), monitorar pressão, eletrocardiograma quando indicado e fazer acompanhamento próximo. SNRIs (venlafaxina) também são opção para dor crônica e depressão, mas podem elevar pressão arterial, o que é relevante em paciente hipertenso. Corticoide sistêmico a longo prazo não tem papel na artrose e acarreta riscos significativos. Carbamazepina é específica para neuralgia (ex.: trigeminal) e traz muitas interações e efeitos adversos em idosos; não é escolha rotineira para artrose.

Alternativa A: INCORRETA. Corticoterapia com prednisona por 6 meses não é indicada para osteoartrose crônica. O uso prolongado de glicocorticoides sistêmicos traz riscos expressivos (hiperglicemia, osteoporose, maior predisposição a infecções, agravamento da hipertensão, alteração do sono e fragilidade geral) que superam qualquer benefício sintomático pontual. Em artrose, infiltração intra-articular em casos selecionados e tratamentos não farmacológicos são preferíveis; corticoide sistêmico prolongado é má conduta.

Alternativa B: CORRETA. Introduzir nortriptilina e suspender diclofenaco e diazepam é a conduta que melhor equilibra benefício e risco aqui. A nortriptilina, em baixa dose, pode melhorar dor crônica, humor e sono — atacando as queixas múltiplas da paciente — e permitir a retirada de fármacos de maior risco. Suspender o diclofenaco reduz chance de eventos cardiovasculares, sangramento GI e comprometimento renal, especialmente relevante em idosa hipertensa. Suspender o diazepam diminui risco de quedas, confusão e sedação; a retirada deve ser feita de maneira gradual para evitar abstinência. Obviamente, iniciar nortriptilina exige cautela: começar com dose baixa, monitorar efeitos anticolinérgicos, hipotensão ortostática e, se houver história cardíaca, realizar ECG antes; acompanhar de perto.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar carbamazepina e suspender o diazepam não é apropriado para osteoartrose com dor predominantemente mecânica/cronificada. Carbamazepina é reservada para neuralgias (ex.: trigeminal) e certas dores neuropáticas; tem risco de sedação, hiponatremia, reações cutâneas graves e interações medicamentosas por indução enzimática, o que complica seu uso em idosa polimedicada. Não é escolha de primeira linha neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. Entrar com ibuprofeno e manter os outros medicamentos perpetua o problema: outro AINE sistêmico oferece riscos cardiovasculares, renais e gastrointestinais similares ao diclofenaco, sem solução para o transtorno do sono e do humor; manter diazepam continua expondo a paciente a sedação e aumento do risco de quedas. Portanto não é conduta adequada.

Alternativa E: INCORRETA. Introduzir venlafaxina e suspender diclofenaco e diazepam seria uma opção plausível em alguns cenários, pois SNRIs têm eficácia para dor crônica e depressão. No entanto, venlafaxina pode elevar a pressão arterial — um ponto crítico em paciente hipertensa — e tende a ser mais estimulante, além de exigir monitorização da PA; por isso, no contexto descrito e segundo o raciocínio da prova, nortriptilina é a opção preferida. Além disso, em idosos há preferência por medicamentos com perfil sedativo leve à noite quando se busca melhorar sono e dor concomitantemente, desde que bem monitorados.

Resposta: Alternativa B