Dica do autor: IECA e BRA são pilares do tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida porque antagonizam o sistema renina-angiotensina-aldosterona, reduzindo pré e pós-carga, remodelamento ventricular e mortalidade. No entanto, na insuficiência cardíaca descompensada o cenário hemodinâmico dita a conduta: o pulo do gato é avaliar perfusão e volume antes de introduzir ou manter bloqueadores do eixo renina-angiotensina. Hipotensão significativa ou hipovolemia comprometem a perfusão renal e cerebral; iniciar ou aumentar IECA/BRA nessa situação pode precipitar queda acentuada da pressão arterial, oligúria e lesão renal aguda. Por outro lado, se o paciente estiver euvolêmico ou hipertenso, manter ou iniciar a terapêutica após estabilização hemodinâmica traz benefício prognóstico. Fique ligado também nas contraindicações absolutas (gestação, angioedema prévio, estenose bilateral de artéria renal) e nos sinais de alerta como hipercalemia grave ou piora importante da função renal, que exigem suspensão temporária. No fim das contas, a decisão é clínica: corrigir instabilidade antes de expor o paciente ao risco hemodinâmico das drogas.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que não devemos usar IECA ou BRA quando a pressão arterial está normal é um erro. Pressão arterial normal não é contraindicação — ao contrário, muitos pacientes com insuficiência cardíaca crônica e pressão arterial normal beneficiam-se de IECA/BRA para redução de mortalidade e remodelamento. A ressalva é a tolerância clínica: se o paciente tolera a pressão, mantém-se a droga; se houver sinais de hipoperfusão ou redução da PA, aí sim se reavalia.

Alternativa B: CORRETA. Situações de instabilidade hemodinâmica (hipotensão sintomática, hipovolemia, choque) devem ser corrigidas antes de iniciar ou reintroduzir IECA/BRA. O motivo é simples: essas drogas dilatam arteriolas e vênulas e podem agravar queda de PA e prejuízo da perfusão renal. Na prática, corrige-se volume e estabiliza-se a pressão; só então se inicia terapia ou se reintroduz com monitorização. Se já estiver em uso e surgir hipotensão significativa ou hipoperfusão, costuma-se suspender temporariamente.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação de que, abaixo de 90 mmHg, devemos apenas reduzir a dose nem sempre é adequada. Um limite absoluto não substitui a avaliação clínica: se a pressão sistólica <90 mmHg vem associada a sinais de má perfusão (confusão, oligúria, extremidades frias), o correto é suspender o IECA/BRA até estabilizar. Em casos de hipotensão leve e assintomática, pode-se avaliar redução de dose, mas a prioridade é a segurança hemodinâmica do paciente.

Alternativa D: INCORRETA. BRA não são comprovadamente mais eficazes que IECA em reduzir mortalidade na insuficiência cardíaca; ambos antagonizam o sistema RAAS em pontos diferentes e têm eficácia similar nos desfechos principais. IECA têm mais evidência histórica e os BRA são alternativa quando há intolerância (tosse, angioedema) ao IECA. Então não se pode afirmar que os BRA sejam potencialmente superiores.

Alternativa E: INCORRETA. A associação de IECA com BRA não é rotineiramente recomendada para melhora sintomática porque aumenta risco de hipotensão, insuficiência renal e hipercalemia sem ganho claro de benefício clínico consistente. Estudos e prática clínica mostraram que a combinação tende a trazer mais efeitos adversos; portanto, não é estratégia padrão.

Resposta: Alternativa B