Dica do autor: No AVC isquêmico agudo, o cérebro tem uma área de penumbra que depende de pressão de perfusão para sobreviver. Por isso o manejo pressórico é permissivo nas primeiras horas — não se busca normalizar a pressão arterial de imediato, salvo situações específicas. A ideia é evitar reduzir abruptamente a pressão sistêmica, porque isso pode diminuir ainda mais o fluxo para a penumbra e ampliar a área infarctada. Em pacientes que não são candidatos à trombólise, a conduta usual é não tratar a hipertensão a menos que ela seja extremamente alta (limiar clássico: PAS >220 mmHg ou PAD >120 mmHg) ou existam outras indicações claras para redução imediata (insuficiência cardíaca aguda, dissecção de aorta, encefalopatia hipertensiva, infarto agudo do miocárdio com instabilidade, ou pré-requisito para procedimentos). Quando houver necessidade de reduzir a pressão, faz‑se de forma controlada e gradual (por exemplo, redução inicial modesta, não mais que ~15% nas primeiras 24 horas), preferindo agentes intravenosos facilmente titráveis como labetalol ou nicardipino; evita‑se quedas rápidas e o uso indiscriminado de antihipertensivos orais na fase aguda.

Alternativa A: INCORRETA. Tratar todos com PAS >140/90 mmHg na fase aguda seria uma conduta excessiva. Esse limite é o alvo de controle crônico de hipertensão, não da fase isquêmica aguda. Reduzir a pressão para valores “normais” imediatamente pode comprometer a perfusão da penumbra e piorar o desfecho.

Alternativa B: INCORRETA. O limiar de 185/110 mmHg é o ponto acima do qual é necessário reduzir a pressão arterial antes de administrar trombólise intravenosa com alteplase. Porém, a questão se refere a pacientes que NÃO são candidatos à trombólise — nesse cenário, esse limite NÃO é o gatilho rotineiro para tratar, salvo outras indicações clínicas associadas.

Alternativa C: INCORRETA. Limitar o tratamento a PAS >160/110 mmHg também não corresponde à prática recomendada para não candidatos à trombólise. Alguns estudos e protocolos consideram diferentes pontos de corte em situações específicas, mas 160/110 mmHg não é o limiar consensual para iniciar terapia antihipertensiva na fase aguda do AVC isquêmico quando não há indicação para trombólise.

Alternativa D: CORRETA. Na maioria dos casos de AVC isquêmico agudo em que não se pretende trombolisar, só se inicia redução pressórica imediata na ausência de outras indicações quando a pressão é muito elevada — classicamente PAS >220 mmHg ou PAD >120 mmHg. Mesmo nesses casos a queda deve ser gradual e monitorizada. Lembre‑se das exceções que obrigam redução arterial em limiares menores (ex.: dissecção de aorta, insuficiência cardíaca grave, encefalopatia hipertensiva, preparo para intervenção endovascular em certos centros), mas, no geral, o pulo do gato é não baixar a pressão à toa para não matar a penumbra.

Resposta: Alternativa D