Dica do autor: Na ausculta cardiovascular o pulo do gato é saber de onde vêm as bulhas e o que as altera. A primeira bulha (B1) corresponde ao fechamento das valvas atrioventriculares — mitral e tricúspide — e o seu timbre e intensidade dependem da mobilidade e da distância entre os folhetos no momento do fechamento. A segunda bulha (B2) resulta do fechamento das valvas semilunares — aórtica (A2) e pulmonar (P2). B2 tem dois componentes identificáveis: A2 é ouvido melhor no foco aórtico (2º EIC direito), e P2 no foco pulmonar (2º EIC esquerdo). Em repouso, A2 costuma preceder P2; durante inspiração há aumento do retorno venoso direito e atraso no fechamento pulmonar, gerando o chamado desdobramento fisiológico de B2. Patologias alteram essas características: estenose mitral costuma aumentar a intensidade de B1 (folhetos mais móveis que “batem” com força), insuficiência mitral tende a diminuir B1 quando há perda da coaptação ou folhetos flácidos; hipertensão pulmonar acentua P2 (torna-o mais intenso), e na hipertensão arterial pulmonar o desdobramento pode desaparecer por fusão precoce/alterada dos componentes ou P2 muito reforçado. Bater o olho e saber: A2 = foco aórtico, P2 = foco pulmonar; A2 normalmente é mais audível que P2 em adultos sadios.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação diz que B1 é mais hipofonética na estenose mitral. Na verdade, na estenose mitral clássica a mobilidade dos folhetos reduzida ao final da diástole faz com que eles se aproximem e “batam” com mais força ao fechar, tornando B1 tipicamente mais intenso (accentuada). A hipofonia de B1 é mais esperada quando há calcificação fixa dos folhetos ou em situações que reduzem a transmissão sonora.

Alternativa B: INCORRETA. Diz que na insuficiência mitral B1 é mais audível. Na insuficiência mitral, o que costuma ocorrer é o oposto: B1 tende a estar diminuída quando há folhetos valvares flácidos ou perda da coaptação; em alguns casos de insuficiência aguda pode ter variação, mas a regra prática é que B1 não fica mais audível por conta da regurgitação. Portanto a assertiva é errada como enunciada.

Alternativa C: CORRETA. A segunda bulha é formada pelos fechamentos das valvas semilunares, sendo o componente aórtico (A2) primariamente responsável pela porção mais audível de B2, especialmente no foco aórtico (2º EIC direito). Em adultos sadios A2 geralmente é mais intenso que P2, e é o que domina a percepção de B2 quando se ausculta no foco aórtico.

Alternativa D: INCORRETA. Afirma que em indivíduos normais o fechamento pulmonar ocorre antes do aórtico — isso é invertido. Em condições basais A2 precede P2; o desdobramento fisiológico (durante inspiração) ocorre porque P2 atrasa e passa a ouvir-se depois de A2, nunca antes.

Alternativa E: INCORRETA. A alternativa diz que o componente pulmonar de B2 está claramente diminuído na hipertensão pulmonar. Na prática clínica é o contrário: na hipertensão pulmonar P2 costuma estar aumentado/acentuado por causa do maior gradiente e força de fechamento da valva pulmonar. Um P2 intensificado é um sinal importante de pressão pulmonar elevada.

Resposta: Alternativa C