Dica do autor: A história aqui bate com um quadro de colestase neonatal: icterícia conjugada que surge nas primeiras semanas de vida, presença de colúria (urina escura) e acolia (fezes claras), além de hepatomegalia. O pulo do gato é lembrar que a atresia das vias biliares extra‑hepáticas costuma manifestar-se entre 2 e 8 semanas de vida, com progressão da colestase e risco de cirrose se não for tratada rapidamente. Fique ligado: enquanto a icterícia fisiológica do recém‑nascido e a icterícia do leite materno são por bilirrubina indireta e não cursam com fezes esbranquiçadas ou urina escura, a colestase (bilirrubina direta elevada) sim. O manejo inicial inclui confirmação da colestase (fração direta da bilirrubina), avaliar a morfologia hepato‑biliar por ultrassonografia e investigar com cintilografia hepatobiliar (HIDA) após preparo com fenobarbital; o diagnóstico definitivo de atresia é feito por colangiografia e o tratamento é cirúrgico (portoenterostomia tipo Kasai) preferencialmente antes de cerca de 60 dias de vida para melhores resultados. No fim das contas, quando há acolia + colúria em lactente de poucas semanas, pense primeiro em atresia biliar.

Alternativa A: INCORRETA. Hepatite neonatal idiopática (ou hepatite neonatal crônica) pode causar colestase e hepatomegalia e é, de fato, parte do diagnóstico diferencial. Porém, o padrão temporal e a presença marcante de acolia e colúria nas primeiras semanas deixam a atresia biliar extrahepática como diagnóstico prioritário. Além disso, na hepatite neonatal pode haver sinais sistêmicos ou laboratorialmente alterações que sugerem inflamação hepática mais difusa; o diagnóstico diferencial exige testes laboratoriais e, frequentemente, biópsia hepática. Não é a primeira hipótese diante deste quadro clássico.

Alternativa B: INCORRETA. Hepatite viral aguda (por exemplo CMV, hepatite B ou C congênita) também pode provocar colestase neonatal, mas costuma haver antecedentes maternos, sinais sistêmicos, ou achados laboratoriais que orientam para etiologia infecciosa. Além disso, o cenário epidemiológico e clínico da questão (icterícia progressiva com acolia desde as primeiras semanas, sem febre ou história materna sugestiva) torna essa hipótese menos provável como principal diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Icterícia do leite materno é muito comum e aparece habitualmente após a primeira semana de vida, mas é de caráter indireto (não conjugada) e não provoca acolia nem colúria. O bebê frequentemente está bem, com fezes pigmentadas e sem hepatomegalia importante. Ou seja: presença de fezes claras e urina escura exclui, na prática, a icterícia do leite materno como explicação principal.

Alternativa D: CORRETA. Atresia de vias biliares extra‑hepáticas é a explicação clássica para um lactente de 35 dias com 3 semanas de icterícia progressiva, acolia e colúria, com hepatoesplenomegalia ou ao menos hepatomegalia. É uma emergência cirúrgica — o tempo é crucial: quanto mais precoce a portoenterostomia (Kasai), melhores as chances de drenagem biliar e preservação do fígado. Por isso, diante desse quadro, a investigação deve ser rápida para confirmar colestase e encaminhar para imagem e cirurgia.

Alternativa E: INCORRETA. Colangite esclerosante primária é rara em lactentes e, geralmente, ocorre em crianças mais velhas ou associada a doenças inflamatórias intestinais; não é a principal suspeita em recém‑nascidos com início de icterícia nas primeiras semanas. Além disso, o padrão clínico‑epidemiológico e a urgência terapêutica apontam mais para atresia biliar.

Resposta: Alternativa D