Dica do autor: Na segunda metade da gravidez as hemorragias obstétricas têm apresentações e mecanismos bem distintos. O pulo do gato para reconhecer o útero de Couvelaire é lembrar que ele é uma consequência da hemorragia retroplacentária maciça: o sangue se acumula entre a parede uterina e a placenta, rompe os vasos deciduais e vai se infiltrando no miométrio até a superfície serosa, tingindo o útero de aspecto violáceo e infiltrado. Clinicamente isso costuma ocorrer em descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPPNI) grave — quadro com dor abdominal intensa, contração uterina tensa e permanente (útero de tábua), taquissistolia, sofrimento fetal e, muitas vezes, perda fetal. Ao contrário das hemorragias por placenta prévia — que tipicamente são indolores e de origem vaginal — ou das lesões de vasa prévia — que cursam com sangramento fetal agudo após rotura de membranas —, a apoplexia uteroplacentária é sinal de sangramento retroplacentário e de repercussão materna importante (choque, coagulopatia). No manejo, a prioridade é estabilização hemodinâmica e resolução do insulto (indicação de parto imediato, via que for mais segura para mãe e feto), lembrando que em casos extremos o útero pode ficar atônico ou apresentar hemorragia incontrolável, exigindo intervenções adicionais, inclusive histerectomia.

Alternativa A: INCORRETA. A ruptura do seio marginal (ou sangramento do seio marginal) refere-se a hemorragia por rotura de veias na margem placentária ou rotura de um hematoma subcoriônico marginal; costuma causar sangramento vaginal e geralmente não produz o quadro clássico de infiltração do miométrio com aspecto violáceo do útero. Não é a causa típica da apoplexia uteroplacentária.

Alternativa B: CORRETA. O descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPPNI), especialmente quando extenso e agudo, é justamente a condição que causa apoplexia uteroplacentária (útero de Couvelaire). No DPPNI, o sangramento é retroplacentário, pode ser oculto, e o sangue se infiltra no miométrio, explicando o aspecto violáceo e a perda da contratilidade uterina observados no Couvelaire.

Alternativa C: INCORRETA. Placenta prévia causa sangramento por exposição da margem ou do polo placentário sobre o colo uterino, geralmente sem dor e sem apoplexia uteroplacentária. A limpeza maciça do miométrio por sangue retroplacentário que caracteriza o útero de Couvelaire não é típica da placenta prévia.

Alternativa D: INCORRETA. Ruptura da vasa prévia provoca hemorragia fetal rápida e grave quando as membranas se rompem, com risco de morte fetal por exsanguinação; é um sangramento de origem fetal e não provoca infiltração do miométrio materno ou o aspecto de Couvelaire.

Alternativa E: INCORRETA. Ruptura uterina é uma emergência obstétrica com dor intensa, perda da tonicidade do segmento uterino, extravasamento fetal/placentário para a cavidade peritoneal e sinais de choque; embora grave, não é a mesma entidade patológica que a apoplexia uteroplacentária, que resulta especificamente do sangramento retroplacentário do descolamento prematuro da placenta normalmente inserida.

Resposta: Alternativa B