Dica do autor: Hemorragia pós‑parto (HPP) é uma emergência obstétrica — o pulo do gato é identificar a causa rapidamente e começar medidas que salvam vidas. Bater o olho e saber: as causas clássicas são lembradas pela mnemônica das 4 "T": Tone (atonia uterina), Trauma (lacerações no canal do parto, ruptura uterina), Tissue (retenção de placenta ou restos placentários) e Thrombin (coagulopatias). A HPP primária ocorre nas primeiras 24 horas e, na maioria das maternas, a atonia uterina é a responsável. A atonia é a falha do útero em contrair adequadamente após a expulsão da placenta — sem contração, os vasos na placenta não são comprimidos e o sangramento é abundante. Fique ligado nos fatores de risco: útero superdistendido (macrossomia, polidrâmnio, gestação múltipla), trabalho de parto prolongado ou muito rápido, uso excessivo de ocitocina (dessensibilização dos receptores), infecção intraparto, retenção de placenta prévia, e alguns fármacos (ex.: sulfato de magnésio). No atendimento imediato, as medidas básicas que não podem esperar: massagem uterina bimanual contínua, ocitocina IV/IM rápida, líquidos, reposição volêmica, e tranexâmico nas primeiras horas quando indicado. Se não houver resposta, passa-se para uterotonics alternativos (metilergometrina — cuidado em hipertensos; carboprost — contraindicado em asma), balão intrauterino, compressão bimanual ativa, oclusão/embolização das artérias uterinas ou cirurgias hemostáticas e, em último caso, histerectomia. Saber priorizar rapidez nas ações é o diferencial entre controle e evolução para choque e coagulação consumptiva.

Alternativa A: INCORRETA. Coagulopatias são causas importantes de sangramento e devem ser sempre avaliadas, mas não são a causa MAIS COMUM de HPP. Geralmente aparecem como causa primária em situações específicas (descolamento prematuro de placenta com CIVD, pré‑eclâmpsia grave, sepse, plaquetopenia grave ou distúrbios congênitos) ou se desenvolvem secundariamente após perda sanguínea massiva. Na prática, quando a paciente chega sangrando no pós‑parto, a primeira hipótese a considerar é a atonia, não uma coagulopatia.

Alternativa B: CORRETA. Atonia uterina é, de longe, a causa mais frequente de HPP. O útero flácido não comprime os vasos decíduais e o resultado é sangramento volumoso nas primeiras horas após o parto. Clinicamente o diagnóstico é muitas vezes rápido: útero mole e aumentado ao exame abdominal, perda sanguínea profusa que não responde apenas à lavanda vaginal. O manejo inicial (massagem uterina, ocitocina imediata, reposição volêmica e tranexâmico) e as medidas escalonadas são direcionadas exatamente para restabelecer o tônus uterino e controlar a hemorragia; por isso, reconhecer atonia é essencial e explica por que ela é a resposta correta.

Alternativa C: INCORRETA. Lacerações no canal de parto (vulva, vagina, cérvix, períneo) são causa frequente de sangramento pós‑parto, especialmente após parto instrumental (fórceps, vácuo) ou parto vaginal rápido. No entanto, costumam ser diagnosticadas pelo exame especular/manual quando o útero está firme e a perda persiste — ou seja, o quadro clínico ajuda a diferenciar trauma de atonia. Apesar de comuns, lacerações não superam em frequência a atonia uterina como causa principal de HPP.

Alternativa D: INCORRETA. Placenta retida (ou restos placentários) é uma causa clássica de hemorragia no terceiro tempo e do sangramento tardio, e exige atenção porque mantém o útero incapaz de retrair. Ainda assim, a retenção é menos frequente que a atonia como causa inicial de HPP. O manejo é manual sob analgesia/anestesia e, se necessário, termoablação/curetagem com cuidados de controle de infecção e sangramento.

Resposta: Alternativa B