Nível de dificuldade: Difícil.
Dica do professor: A acidose metabólica é classificada pelo ânion gap (AG) em 2 grupos – AG elevado e AG normal (também chamada de hiperclorêmica). Para entender o AG é preciso lembrar sobre o princípio da eletroneutralidade – soma das cargas positivas é igual a soma das cargas negativas. Então, se pegarmos os principais eletrólitos do sangue e cortarmos aqueles em baixa concentração e que apresenta pouca variação vamos chegar a seguinte fórmula Na = Cl + Bicarbonato + X. Onde X são vários ânions não mensuráveis que também são chamados de AG. Dessa forma, isolando o X vamos encontrar a seguinte fórmula X = Na – (Cl + Bicarbonato) ou AG = Na – (Cl + bicarbonato). Toda vez que ocorre acúmulo de um novo ácido, há dissociação entre o H+ e o ânion como por exemplo na acidose lática onde fica uma molécula de H+ e outra de Lactato- (perceba que o lactato é um ânion). O hidrogênio irá se ligar ao bicarbonato, portanto ele ficará reduzido na fórmula que resultará em elevação do AG (acidose metabólica com AG elevado) que é justamente o acúmulo de um novo ânion, nesse caso o lactato. Se a causa da acidose metabólica for uma perda de bicarbonato por via intestinal (ex.: diarreia) ou renal (ex.: acidose tubular renal tipo II) ou então uma dificuldade do túbulo renal excretar o H+ (ex.: acidose tubular renal tipo I ou tipo IV), ocorrerá queda do bicarbonato, porém não existe um novo ânion sendo formado. Para manter a eletroneutralidade, algum ânion já existente irá aumentar sua concentração, no caso o cloro (Cl-), proporcionalmente a queda do bicarbonato. Se por exemplo o bicarbonato cai 5 mEq/L, o cloro aumentará 5 mEq/L e então fica fácil saber observando a fórmula que o AG se manterá constante (acidose metabólica com AG normal ou também chamado de hiperclorêmica).
Alternativa A. INCORRETA. A acetazolamida é um diurético inibidor da anidrase carbônica no túbulo contorcido proximal (TCP). Ao inibir essa enzima o TCP não conseguirá reabsorver adequadamente o bicarbonato resultando em bicarbonatúria. Essa condição é chamada de acidose tubular renal tipo II, portanto, não tem AG elevado.
Alternativa B. INCORRETA. Tanto o diabetes mellitus de longa data quanto a hipercalcemia podem causar acidose tubular renal que são causas de acidose metabólica com AG normal.
Alternativa C. INCORRETA. A anastomose uretero-ileal resulta em passagem de urina para a luz intestinal. O epitélio intestinal irá reabsorver hidrogênio resultando em uma acidose metabólica com AG normal.
Alternativa D. CORRETA. Acidose metabólica em paciente com história de ingestão alcoólica deve levantar a suspeita de intoxicação alcoólica por outro álcool que não o etanol (álcool etílico) como por exemplo o metanol, etilenoglicol ou propilenoglicol. Essa suspeita é reforçada pelo relato de ter ingerido bebida artesanal, no caso eu imagino que o autor queira se referir a uma fabricação caseira. A amaurose é um sintoma clássico de intoxicação por metanol. As intoxicações alcoólicas são causas de acidose metabólica com AG elevado. No caso do metanol, é formado ácido fórmico.
Alternativa E. INCORRETA. Diarreia é uma causa de acidose metabólica com AG normal.

Resposta correta, letra D.