Dica do autor: Na hora de iniciar o tratamento da hipertensão arterial sistêmica, o pulo do gato é escolher medicações que comprovadamente reduzem eventos cardiovasculares e que sejam efetivas em diferentes perfis de paciente. As classes preferenciais como diuréticos tiazídicos (particularmente tiazídicos-like), inibidores da enzima conversora (IECA), bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos e, em alguns casos, bloqueadores dos receptores da angiotensina, demonstram benefício consistente na redução de AVC, IAM e mortalidade quando usados de forma adequada. Beta-bloqueadores, especialmente atenolol, perderam espaço como primeira escolha para hipertensão não complicada porque, apesar de reduzir a pressão arterial braquial, não mostram a mesma proteção cardiovascular em estudos comparativos e têm perfil de eventos adversos que os tornam menos favoráveis como monoterapia inicial. Ou seja: escolha baseada em eficácia para desfechos e em segurança, além das comorbidades do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Clortalidona é um diurético tiazídico-like que é frequentemente considerado uma excelente opção inicial. Tem meia-vida longa e efeito antihipertensivo sustentado ao longo do dia, comprovada redução de eventos cardiovasculares e trabalho de escolha em muitos casos, especialmente em idosos ou pacientes com retenção de sódio. Em comparação com hidroclorotiazida, costuma ter maior consistência de redução pressórica e melhores resultados de desfechos, por isso não é um medicamento a ser evitado; pelo contrário, é indicação razoável como primeira linha, salvo contraindicações (hipocalemia grave, gota, insuficiência renal avançada).

Alternativa B: INCORRETA. Ramipril, um IECA, é uma escolha adequada como tratamento inicial para muitos pacientes hipertensos, especialmente quando há comorbidades como diabetes, insuficiência cardíaca, infarto prévio ou proteinúria/nefropatia. IECA reduzem progressão de doença renal e eventos cardiovasculares. Pontos de atenção: não usar na gravidez, monitorar creatinina e potássio e suspeitar de estenose bilateral de artéria renal se creatinina subir acentuadamente após início.

Alternativa C: CORRETA. Atenolol não deve ser a escolha preferencial como tratamento inicial da hipertensão não complicada. Estudos comparativos mostraram que atenolol, e alguns beta-bloqueadores mais antigos, reduzem menos eventos vasculares (por exemplo, AVC) em comparação com diuréticos tiazídicos, IECA ou bloqueadores de canal de cálcio quando usados como monoterapia inicial. Além disso, atenolol tem efeitos adversos relevantes: pode piorar controle glicêmico, mascarar sintomas de hipoglicemia, provocar disfunção sexual, bradicardia e broncoespasmo em asmáticos. Há também questões farmacocinéticas (redução da eficácia sobre pressão central) que explicam parte do menor benefício. Logo, atenolol fica restrito a indicações específicas — angina, pós-infarto, algumas arritmias, insuficiência cardíaca com redução da FE — e não como primeira escolha em hipertensão isolada.

Alternativa D: INCORRETA. Anlodipina é um bloqueador dos canais de cálcio do tipo di-hidropiridínico amplamente usado como opção inicial, especialmente em idosos e em pacientes negros, com eficácia comprovada na redução de eventos e boa tolerabilidade. É eficaz no controle pressórico diário, não afeta negativamente a função renal e é útil quando se deseja evitar efeitos metabólicos dos outros fármacos. Os efeitos colaterais mais comuns são edema periférico e cefaleia, que podem ser manejados com ajuste de dose ou associação com diurético.

Resposta: Alternativa C