Nível de dificuldade: Difícil
Dica do expert: A artrite reumatóide (AR) é uma doença autoimune, sistêmica, de caráter inflamatório e que acomete pequenas e grandes articulações, podendo ter efeitos extra-articulares também. O tratamento da AR é mais eficaz quanto mais precocemente for iniciado e envolve medidas não-farmacológicas e farmacológicas. O tratamento medicamentoso da AR inclui o uso de sintomáticos (AINE, glicocorticóides, analgésicos), os medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) e imunossupressores. Dentre esses MMCD, estão o metotrexato, leflunomida e os agentes anti-TNF.
A questão quer saber quais das alternativas apresenta uma contraindicação correta para o uso de agente anti-TNF em pacientes com AR que não obtiveram resposta terapêutica ao metotrexato e leflunomida. Aqui é importante a gente relembrar a ordem das escolhas do esquema terapêutico proposto pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatóide, do Ministério da Saúde. A primeira etapa deverá ser o uso de MMCD sintéticos, como o metotrexato e, em caso de contraindicações a esse, a leflunomida ou a sulfassalazina. Somente após 6 meses da terapia inicial e com atividade da doença moderada ou alta é que se introduz o MMCD biológicos (como os agentes anti-TNF) ou como primeira escolha nos casos em que seja absolutamente contraindicado os MMCD sintéticos. Sabendo disso, vamos analisar as alternativas!
A) Incorreta. Uma das contraindicações ao uso de agentes anti-TNF é tuberculose sem tratamento, pois essa classe medicamentosa é responsável pela reativação da TB latente. PPD de 18 mm sugere infecção ativa da tuberculose, porém, se assintomático e em terapia profilática com isoniazida, como exposto pela alternativa, o paciente não tem contraindicação à terapia com anti-TNF.
B) Incorreta. Hepatites B e C agudas são contraindicação para uso dos agentes anti-TNF. Contudo, a alternativa está incorreta pois a sorologia presente (anti-HBs positivo, HBsAg negativo e anti-HBC negativo) sugere imunização por vacinação e não infecção aguda.
C) Incorreta. O DPOC não representa contraindicação ao uso de agentes anti-TNF, segundo a Diretriz de Artrite Reumatóide do Ministério da Saúde.
D) Correta. De acordo com a Diretriz de Artrite Reumatóide do Ministério da Saúde, doença linfoproliferativa nos últimos 5 anos, como é o caso do Linfoma de Hodgkin, é uma contraindicação absoluta ao uso de agentes anti-TNF.
E) Incorreta. Apenas insuficiência cardíaca congestiva classes funcionais III ou IV representam contraindicação para o tratamento da AR com agentes anti-TNF.

Resposta: alternativa D.