Dica do autor: A doença de Crohn é uma enfermidade inflamatória intestinal transmural que frequentemente complica com fístulas perianais ou enterocutâneas. O pulo do gato na Crohn fistulosa é entender que o processo inflamatório é mediado por citocinas, entre elas o TNF-alfa, e que, para fechar fístulas estabelecidas, muitas vezes a simples redução da inflamação pela corticoterapia ou os anti-inflamatórios locais não basta. Antagonistas do TNF (anticorpos monoclonais) mostram ação direta na modulação da resposta inflamatória e têm efeito comprovado na indução e manutenção do fechamento de fístulas quando usados de forma adequada. Na prática, a escolha terapêutica deve considerar gravidade, extensão, presença de abscessos (que precisam drenar), associação com antibióticos e imunossupressores, e riscos infecciosos do tratamento biológico (tuberculose, hepatites, etc.). Em resumo: para fístulas clinicamente significativas, pensar em anti-TNF como ferramenta de primeira linha médica — com triagem prévia e acompanhamento rigoroso.

Alternativa A: INCORRETA. Corticosteroides sistêmicos (ex.: metilprednisolona) são ótimos para induzir remissão clínica em doença de Crohn ativa, especialmente para sintomas inflamatórios, mas têm eficácia limitada na cicatrização de fístulas. Além disso, não são recomendados para manutenção crônica devido a efeitos adversos. No contexto de fístulas, esteroides podem aliviar inflamação sistêmica, mas não substituem terapias específicas (antibióticos, imunomoduladores ou biológicos) nem a drenagem cirúrgica de abscessos.

Alternativa B: CORRETA. Infliximabe é um anticorpo monoclonal anti-TNF que demonstrou, em ensaios clínicos e experiência clínica, capacidade de promover fechamento de fístulas em doença de Crohn. O esquema clássico é 5 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6 e, se houver resposta, manutenção a cada 8 semanas; ajustes podem ser necessários conforme níveis séricos e presença de anticorpos. Antes de iniciar, é essencial rastrear tuberculose latente e hepatites, vacinar quando indicado e orientar sobre risco infeccioso. Em fístulas complexas, infliximabe costuma ser usado em conjunto com medidas cirúrgicas e/ou antibióticos para otimizar o resultado.

Alternativa C: INCORRETA. D-penicilamina não é usada no tratamento da doença de Crohn. É um agente quelante empregado em doenças como doença de Wilson e, historicamente, em algumas doenças reumatológicas; não há base para seu uso em fístulas ou inflamação intestinal crônica. Escolher essa droga para Crohn seria um equívoco diagnóstico-terapêutico.

Alternativa D: INCORRETA. Mesalazina (5-ASA) tem papel limitado na doença de Crohn e, na prática, pouco efeito na prevenção ou fechamento de fístulas. É mais útil na doença inflamatória do cólon tipo retocolite ulcerativa. Em Crohn ileal ou fistulizante, o benefício clínico é marginal, portanto não é opção eficaz para fístulas estabelecidas.

Resposta: Alternativa B