Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender o GASA (ou SAAG, serum-ascites albumin gradient): é a diferença entre a albumina sérica e a albumina do líquido ascítico. Quando o GASA é ≥1,1 g/dL, a ascite costuma ser por hipertensão portal (aumenta a pressão hidrostática) — pense em cirrose, insuficiência cardíaca congestiva, trombose de veia porta. Quando o GASA é <1,1 g/dL, a ascite é exsudativa, por aumento da permeabilidade capilar ou produção local de líquido: causas inflamatórias ou neoplásicas do peritônio, como tuberculose peritoneal, carcinomatose peritoneal, pancreatite, ou processos infecciosos/autoimunes. Na prática, além do GASA, olhe células (linfocitose na TB), proteína total (geralmente alta nas causas exsudativas), ADA do líquido ascítico (elevada na TB) e glicose (frequentemente baixa em TB e neoplasia). Fique ligado: em pacientes com duas doenças concomitantes (cirrose + peritoneal carcinomatose) o GASA pode confundir, então a correlação clínica e exames específicos (cultura, ADA, citologia, biópsia) é decisiva.

Alternativa A: CORRETA. A tuberculose peritoneal geralmente causa ascite exsudativa com GASA <1,1 g/dL. O mecanismo é inflamação granulomatosa do peritônio com aumento da permeabilidade vascular e produção local de líquido rico em proteínas e células (linfócitos). Características do líquido que dão pista: proteína total elevada, predominância linfocitária, ADA ascítica elevada e glicose relativamente baixa. Citologia costuma ser negativa para malignidade, e o diagnóstico definitivo pode exigir cultura de BAAR, PCR ou biópsia peritoneal.

Alternativa B: INCORRETA. Carcinoma hepatocelular, quando causa ascite, geralmente ocorre no contexto de hipertensão portal por cirrose hepática associada; nesses casos o GASA tende a ser ≥1,1 g/dL (transudato hipertensivo). A carcinomatose peritoneal (metástase peritoneal) sim costuma causar GASA <1,1, mas a alternativa especifica "carcinoma hepatocelular" — esse tumor primário do fígado raramente produz ascite com GASA baixo, salvo situações atípicas ou concomitantes.

Alternativa C: INCORRETA. Hepatite alcoólica isolada provoca quadro inflamatório hepático agudo, mas a ascite mais típica aparece quando já há cirrose e hipertensão portal; nesse cenário o GASA é ≥1,1 g/dL. Ascite por hepatite alcoólica aguda sem cirrose é incomum; portanto, não é uma causa clássica de GASA <1,1.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) eleva a pressão hidrostática sistêmica e portal, gerando ascite transudativa com GASA ≥1,1 g/dL. O líquido costuma ter baixo teor proteico relativo (embora em ICC o proteinograma possa ser moderadamente alto), e clinicamente o paciente apresenta sinais de congestão sistêmica, que ajudam a diferenciar.

Resposta: Alternativa A