Dica do autor: O pulo do gato para avaliar anticoncepcionais hormonais combinados é entender que o estrogênio contraindica situações com risco aumentado de trombose arterial ou venosa e onde hormônios podem estimular doença neoplásica ou agravar função hepática. O estrogênio aumenta fatores de coagulação, reduz antitrombina e altera a fibrinólise — por isso pacientes com história pessoal de tromboembolismo venoso têm risco elevado de recorrência se expostas a contraceptivos combinados. O tabagismo potencia o risco cardiovascular do estrogênio de forma dependente da idade e do número de cigarros: o risco torna-se clinicamente relevante (categoria absoluta) em mulheres ≥35 anos que fumam ≥15 cigarros/dia. Lesões hepáticas ativas e tumores hepáticos (adenoma, hepatocarcinoma) são contraindicados porque estrogênio pode promover crescimento tumoral e agravar função hepática. Também são absolutamente contraindicados: câncer de mama atual (hormônio–sensível), enxaqueca com aura (risco aumentado de acidente vascular cerebral), e hepatopatia grave ativa. Já antecedentes familiares isolados, leiomioma uterino sem complicação ou varizes não constituem contraindicação absoluta; por isso, na prática clínica, é preciso diferenciar contraindicações absolutas (categoria 4) de relativas ou de alerta (categoria 2–3). O clínico tem que bater o olho e saber: história pessoal de TVP/EP, câncer de mama ativo, doença hepática tumoral e a combinação idade>35 + tabagismo intenso = NÃO usar combinado.

Alternativa A: CORRETA. Todos os itens citados são contraindicações categóricas para o uso de anticoncepcionais hormonais combinados: mulher com >35 anos que fuma ≥15 cigarros/dia tem aumento significativo do risco cardiovascular; histórico pessoal de tromboembolismo pulmonar demonstra alto risco de recorrência com estrogênio; e hepatoma (tumor hepático) é contraindicação absoluta porque os hormônios podem estimular o crescimento tumoral e piorar a função hepática. É a alternativa que traz exclusivamente condições de categoria 4.

Alternativa B: INCORRETA. Idade acima de 40 anos por si só não é contraindicação absoluta — o risco torna-se crítico quando associada a tabagismo intenso em ≥35 anos; neoplasia intraepitelial de alto grau do colo (CIN 2/3) não é contraindicação absoluta ao combinado; já câncer de mama atual é contraindicação absoluta, mas a presença de apenas esse item não torna a alternativa toda correta, pois inclui itens que não são categoria 4.

Alternativa C: INCORRETA. Leiomioma uterino na maior parte dos casos não impede o uso de anticoncepcionais combinados (a menos que haja sangramento ou compressão significativa e avaliação individual). Tabagismo >15 cigarros/dia só constitui contraindicação absoluta quando a mulher tem ≥35 anos; se for só o tabagismo em mulher mais jovem, é um fator de risco, não necessariamente categoria 4. Enxaqueca com aura, por outro lado, é sim contraindicação absoluta — mas a alternativa mistura itens certos e errados, por isso está incorreta como conjunto.

Alternativa D: INCORRETA. Antecedente familiar de tromboembolismo pulmonar (isolado) não é contraindicação absoluta a menos que haja trombofilia comprovada; parente de primeiro grau com câncer de mama não é, por si só, contraindicação absoluta ao uso de estrogênio; varizes de membros inferiores também não equivalem a história de trombose venosa profunda e, isoladamente, não contraindicam o combinado. Logo, essa alternativa traz fatores que são razões para investigação/precaução, mas não são categoria 4.

Resposta: Alternativa A