Dica do autor: Hipertensão portal é um capítulo em que a localização da obstrução define a apresentação clínica e os achados hemodinâmicos. Se a resistência está antes dos sinusoides (pré-sinusoidal) falamos de doença do sistema porta — exemplos clássicos: esquistossomose e trombose de veia porta. Se a resistência está nos próprios sinusoides (sinusoidal), ocorre em doenças do parênquima hepático, como cirrose e hepatite alcoólica, com hipertensão portal associada a insuficiência hepática e ascite. Quando a obstrução é após os sinusoides (pós-sinusoidal), o problema é no escoamento venoso — pense em síndrome de Budd–Chiari, trombose das veias hepáticas ou em disfunção do lado direito do coração (pericardite constritiva/insuficiência cardíaca direita). Um macete útil: o gradiente venoso hepático (HVPG) costuma estar aumentado nas lesões sinusoidais e pós-sinusoidais, mas pode ser normal nas causas pré-sinusoidais — por isso, bater o olho no local anatômico da obstrução resolve a questão na maioria das provas.

Alternativa A: INCORRETA. Pericardite constritiva é causa de hipertensão portal pós-sinusoidal/colapso do escoamento venoso hepático; ela não é pré-sinusoidal. Esquistossomose, por outro lado, é pré-sinusoidal, mas na posição central da alternativa ela aparece como causa sinusoidal, o que está errado. Cirrose é causa típica sinusoidal (parênquima), não a parte final pós-sinusoidal como colocada aqui. Logo, a sequência está trocada e a alternativa é incorreta.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome de Budd–Chiari é obstrução do escoamento venoso hepático — ou seja, pós-sinusoidal — e não pré-sinusoidal como colocado na primeira posição. Cirrose (posição intermediária) é realmente uma causa sinusoidal, mas trombose portal, colocada na terceira posição, é pré-sinusoidal. A ordem pedida (pré‑sinusoidal, sinusoidal, pós‑sinusoidal) não é respeitada.

Alternativa C: INCORRETA. Cirrose na primeira posição seria tratar como pré-sinusoidal, o que está equivocado: cirrose é doença do próprio parênquima (sinusoidal). Esquistossomose aparece aqui como segunda (sinusoidal), mas é classicamente pré-sinusoidal. Insuficiência cardíaca direita pode sim causar hipertensão portal pós-sinusoidal (terceira posição está coerente apenas para este item), porém as duas primeiras estão invertidas, tornando a alternativa incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. Esquistossomose vem corretamente como pré-sinusoidal na primeira posição — ponto a favor — mas Budd‑Chiari, na segunda posição, é pós-sinusoidal e não sinusoidal. Cirrose por vírus B, colocada em terceiro, é causa sinusoidal e deveria ocupar a posição do meio. A ordem exigida não é atendida.

Alternativa E: CORRETA. Esquistossomose é protótipo de hipertensão portal pré-sinusoidal por fibrose periportal/obliterativa das pequenas veias portais; hepatite alcoólica (e, mais ainda, cirrose alcoólica) representa lesão do parênquima com aumento da resistência intrínseca nos sinusoides (sinusoidal); e síndrome de Budd‑Chiari é obstrução das veias hepáticas/saída venosa, ou seja, pós-sinusoidal. A sequência pré‑sinusoidal → sinusoidal → pós‑sinusoidal está respeitada.

Resposta: Alternativa E