Dica do autor: Hiperpotassemia grave é uma emergência eletrolítica porque o potássio sérico elevado altera a excitabilidade das membranas miocárdicas, predispondo a arritmias ventriculares fatais. O pulo do gato no manejo é separar duas frentes: (1) estabilizar a membrana cardíaca e (2) reduzir rapidamente o potássio sérico (por deslocamento intracelular e/ou remoção do corpo). A medida imediata para estabilização é a reposição de cálcio intravenoso, que não reduz o K+, mas antagoniza o efeito do excesso de potássio sobre o potencial de membrana, diminuindo o risco de arritmias. Em seguida vêm medidas que deslocam o potássio para dentro das células (insulina + glicose, agonistas beta-2, bicarbonato em acidose) e aquelas que removem potássio do organismo (diuréticos de alça quando há função renal, troca catiônica intestinal, hemodiálise quando necessário). Fique ligado: se houver alterações no ECG (picos de T, alargamento do QRS, perda de ondas P, bradicardia, bloqueios) ou K > ~6,5 mmol/L (ou rápida elevação), a prioridade é o gluconato de cálcio para estabilizar o miocárdio, seguido das medidas de redução do K e, quando indicado, do tratamento definitivo por diálise.

Alternativa A: CORRETA. Gluconato de cálcio 10% é a primeira medida nas formas graves ou com alteração eletrocardiográfica. Age rapidamente para estabilizar a membrana cardíaca e reduzir o risco imediato de arritmias, embora não reduza o potássio sérico. Deve ser administrado por via venosa e a resposta clínica/electrocardiográfica é o que orienta repetir a dose se necessário. Atenção: usar com cautela em intoxicação digitálica, monitorando o paciente; ainda assim, na prática, em situação de risco de vida a estabilização cardíaca tem prioridade.

Alternativa B: INCORRETA. Bicarbonato de sódio pode ser útil quando a hipercalemia é acompanhada de acidose metabólica, porque a correção do pH favorece o movimento do K+ para o interior das células. Porém não é a medida primária em todos os casos e tem efeito variável e menos previsível na ausência de acidose. Não serve como primeira linha para estabilização cardíaca.

Alternativa C: INCORRETA. Insulina + glicose é uma medida essencial para reduzir rapidamente o potássio plasmático (deslocamento intracelular) e deve ser instituída prontamente após a estabilização com cálcio quando indicado. Contudo, não substitui a necessidade inicial de estabilizar o miocárdio em casos graves com alterações no ECG. Além disso, exige monitorização da glicemia para evitar hipoglicemia.

Alternativa D: INCORRETA. Furosemida promove excreção renal de potássio e pode ser útil quando há função renal preservada, mas seu efeito é mais lento e depende de resposta diurética. Não é a principal medida imediata em hipercalemia grave com risco arrítmico — ela é uma estratégia de remoção adicional quando aplicável.

Alternativa E: INCORRETA. "Todas as anteriores" é enganosa: embora todas as medidas citadas possam fazer parte do manejo da hipercalemia, elas têm papéis e prioridades distintas. A principal e imediata medida em hipercalemia grave com comprometimento eletrocardiográfico é a administração de cálcio IV; as outras são complementares para reduzir ou remover o potássio.

Resposta: Alternativa A