Dica do autor: Quando você vê uma taquicardia regular com QRS largo associada a sinais de hipoperfusão (pele fria, diaforese, síncope, PA muito baixa), o pulo do gato é presumir que se trata de taquicardia ventricular sustentada monomórfica até prova em contrário. Nesses casos o risco imediato é a perda da perfusão cerebral e coronariana. A conduta de emergência é a cardioversão elétrica sincronizada — ou seja, choque sincronizado com o complexo R — porque o paciente tem pulso, está instável hemodinamicamente e precisa de reversão imediata do ritmo. Não perca tempo com drogas que demoram a fazer efeito; sedação curta é indicada se houver tempo e o paciente tolerar, mas não atrase o choque em uma situação de compromisso hemodinâmico agudo. Observação prática: em desfibriladores bifásicos a energia inicial costuma ficar na faixa de 50–100 J (muito serviços já iniciam em 100 J); se for aparelho monophasic, dose maior é necessária.

Alternativa A: INCORRETA. Manobra vagal serve para taquicardias supraventriculares reentrantes com QRS estreito (ou raramente em SVT com aberrância). Em taquicardia ventricular ampla e instável, a manobra é inútil e atrasaria a terapia definitiva. Além disso, tentar manobra vagal em um paciente com síncope e PA 60/30 é arriscado e não indicado.

Alternativa B: INCORRETA. Adenosina é boa para SVT por reentrada nodal (regular e geralmente de QRS estreito) e, em alguns casos, para diagnosticar taquicardias regulares de complexo largo quando há dúvida, mas é contraindicada na suspeita de taquicardia ventricular estável ou instável: pode não ter efeito ou até precipitar arritmias mais graves. No cenário descrito (hipotensão grave e síncope), adenosina é inadequada e perigosa.

Alternativa C: INCORRETA. Desfibrilação com 360 J é choque não sincronizado usado em fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso (parada cardíaca). Aqui o paciente tem pulso, logo a estratégia é choque sincronizado (cardioversão). Usar choque não sincronizado em ritmo com pulso pode causar óbito por induzir fibrilação ventricular.

Alternativa D: CORRETA. Cardioversão sincronizada entre 50–100 J é a conduta imediata e correta em taquicardia de QRS largo e paciente instável. O choque sincronizado interrompe o circuito arrítmico e restaura o ritmo de forma rápida. Na prática, com desfibrilador bifásico recomenda-se começar em energia mais alta dentro dessa faixa (muitos iniciam em 100 J) e repetir conforme necessário. Não esqueça: não demore por sedação em situação de choque hemodinâmico; se houver tempo, sedação curta é preferível.

Alternativa E: INCORRETA. Amiodarona IV (150 mg em 10 minutos) é útil para taquicardias ventriculares sustentadas estáveis ou como terapia adjunta após cardioversão, mas não é a medida de escolha imediata em paciente instável com PA 60/30 e sinais de má perfusão. Além disso, amiodarona leva tempo para agir e não substitui a necessidade de cardioversão elétrica imediata nesses casos.

Resposta: Alternativa D