Dica do autor: A hemorragia pós-parto (HPP) tem sua investigação etiológica sistematizada pela regra mnemônica dos "4 Ts" — Tônus, Trauma, Tecido e Trombina — sendo essa sequência de exclusão o raciocínio central para chegar à causa correta quando os achados iniciais mais comuns já foram descartados.

• Tônus (atonia uterina): causa mais frequente de HPP, caracterizada por útero amolecido, sem boa contração; no caso descrito, o útero encontra-se contraído, afastando essa hipótese como causa principal.
• Tecido (restos placentários): investigado por meio de curagem e curetagem uterina; no caso, ambos os procedimentos foram realizados sem alterações, excluindo retenção de restos como etiologia.
• Trauma (lacerações de trajeto): avaliado pela revisão do canal de parto, também normal no caso descrito, afastando lacerações cervicais, vaginais ou perineais como fonte do sangramento.
• Trombina (coagulopatia): com os três primeiros "Ts" excluídos, a causa remanescente e mais provável é um distúrbio de coagulação, como a coagulação intravascular disseminada (CIVD), que pode ser desencadeada ou agravada pelo próprio sangramento maciço e pela diluição de fatores de coagulação durante a reposição volêmica.
• Conduta na hemorragia por coagulopatia: o manejo inclui a administração precoce de ácido tranexâmico (antifibrinolítico, com benefício comprovado quando administrado nas primeiras horas do sangramento) associado à reposição de hemocomponentes (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e crioprecipitado/plaquetas conforme necessidade), visando corrigir tanto a perda volêmica quanto o distúrbio de coagulação subjacente.

Alternativa A: INCORRETA. A retenção de restos placentários foi excluída pela curagem e curetagem uterina, ambas sem alterações; o balão de Bakri é medida utilizada no manejo de atonia uterina, hipótese também afastada pelo útero contraído.

Alternativa B: INCORRETA. A laceração de trajeto foi descartada pela revisão do canal de parto sem alterações, não havendo indicação de sutura de sítio de sangramento não identificado.

Alternativa C: INCORRETA. A retenção de restos placentários já foi excluída pelos procedimentos realizados; além disso, a embolização uterina não é a conduta indicada diante de um quadro compatível com coagulopatia, na qual a prioridade é a correção dos fatores de coagulação e não uma intervenção angiográfica direcionada a sangramento de origem vascular focal.

Alternativa D: CORRETA. Excluídas as causas de atonia, retenção de tecido e trauma (útero contraído, curagem/curetagem e revisão do canal de parto normais), a etiologia mais provável é a coagulopatia (CIVD), cuja conduta indicada é a administração de ácido tranexâmico e concentrado de hemácias, associados a demais hemocomponentes conforme necessidade.

Alternativa E: INCORRETA. Não há descrição de inversão uterina no caso (o útero está descrito como palpável na altura da cicatriz umbilical e contraído, incompatível com inversão), tornando essa hipótese e sua conduta específica inadequadas para o quadro apresentado.

Resposta: Alternativa D