Dica do autor: O caso descreve a distócia de ombros, emergência obstétrica caracterizada pela retração da cabeça fetal contra o períneo após seu desprendimento — o chamado sinal da tartaruga — com falha no desprendimento espontâneo dos ombros. Trata-se de uma das emergências mais críticas do parto, exigindo resposta imediata, coordenada e sequencial da equipe.

• Fisiopatologia:
  • A distócia de ombros ocorre quando o ombro anterior impacta-se atrás da sínfise púbica, impedindo o desprendimento fetal após a saída da cabeça.
  • O risco de asfixia neonatal é elevado, pois o cordão umbilical fica comprimido entre o tronco fetal e a pelve materna.
  • A janela de tempo para resolução é curta — o objetivo é completar o parto em 4 a 5 minutos.
• Sequência de manobras — da menos para a mais invasiva:
  • O manejo segue uma lógica escalonada, iniciando pelas manobras menos invasivas e mais rápidas:
  • 1ª linha — Manobra de McRoberts: hiperflexão das coxas sobre o abdome materno, com a paciente em posição supina. Essa manobra retifica a lordose lombar, aumenta o diâmetro anteroposterior da pelve e desloca a sínfise púbica superiormente, liberando o ombro anterior impactado. É simples, rápida e resolve a maioria dos casos.
  • Pressão suprapúbica (manobra de Rubin I): aplicada simultaneamente ao McRoberts, com pressão contínua ou em movimentos de "gangorra" sobre a sínfise púbica, deslocando o ombro anterior para baixo da sínfise.
  • 2ª linha — Manobras internas: rotação do ombro (Rubin II, Woods, Rubin-Woods), adução do ombro anterior (manobra de Rubin II) ou extração do braço posterior.
  • 3ª linha — Manobras de último recurso: manobra de Gaskin (posição de quatro apoios), manobra de Zavanelli (reintrodução da cabeça e cesárea), cleidotomia.
• O que não fazer:
  • Tração excessiva na cabeça fetal e pressão no fundo uterino (Kristeller) são contraindicadas na distócia de ombros — aumentam a impactação do ombro e o risco de lesão do plexo braquial e fratura de clavícula.
  • A episiotomia não resolve a distócia de ombros por si só, pois o problema é ósseo (impactação na sínfise), não de partes moles perineais — pode ser realizada para facilitar manobras internas, mas não é a conduta inicial.

Alternativa A: CORRETA. A manobra de McRoberts — hiperflexão das pernas e coxas sobre o abdome materno — é a primeira conduta diante da distócia de ombros. Retifica a lordose lombar, aumenta o diâmetro útil da pelve e desloca a sínfise púbica, liberando o ombro anterior impactado. É a manobra mais eficaz, mais rápida e menos invasiva, resolvendo sozinha ou em combinação com a pressão suprapúbica a maioria dos casos.

Alternativa B: INCORRETA. A tração forte e contínua na cabeça fetal associada à pressão no fundo uterino (manobra de Kristeller) são contraindicadas na distócia de ombros. A tração excessiva aumenta o risco de lesão do plexo braquial (paralisia de Erb-Duchenne) e fratura de clavícula ou úmero. A pressão fúndica piora a impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica.

Alternativa C: INCORRETA. A introdução da mão pelo vazio sacral para promover adução do ombro anterior corresponde a manobras internas como Rubin II ou Woods, indicadas como segunda linha quando o McRoberts e a pressão suprapúbica falham. São eficazes, mas mais invasivas e tecnicamente mais complexas — não devem ser a conduta inicial.

Alternativa D: INCORRETA. A episiotomia não resolve a distócia de ombros, pois o impedimento é ósseo — impactação do ombro contra a sínfise púbica — e não de partes moles perineais. Pode ser realizada para ampliar o espaço de manobra para procedimentos internos, mas não como medida inicial isolada e não substitui as manobras específicas para liberação do ombro.

Resposta: Alternativa A