Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: Esse enunciado nos pede as impressões diagnósticas da paciente, portanto, note que há dois possíveis diagnósticos, de iminência de eclâmpsia e de descolamento prematuro de placenta, vamos entender como chegamos neles?
A IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA pode ser notada pelo nítido comprometimento do sistema nervoso, referindo CEFALEIA, fotofobia e escotomas e perifericamente, apresentam hiperreflexia. Também há a presença de náuseas e vômitos, bem como para DOR EPIGÁSTRICA ou em hipocôndrio direito, sintomas esses relacionados com comprometimento hepático. Portanto, paciente que está com pressão arterial alta (160x110mmHg, normal é 120x80) com 33 semanas de gestação e apresenta hipertensão desde a 26ª semana, possuindo, então, diagnóstico de pré-eclâmpsia. Além disso, apresenta cefaleia, epigastralgia e visão turva, sinais clássicos de iminência de eclâmpsia, que é o desenvolvimento de convulsões tônico-clônicas em pacientes com o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Segundo a FEBRASGO, quais são os critérios utilizados para diagnóstico de pré-eclâmpsia?
Pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg (APÓS 20ª SEMANA – como foi nessa paciente, em paciente sem histórico de HAS) + 1 ou mais critérios:
- Proteinúria: proteinúria 24h ≥ 300mg; relação proteinúria/creatininúria ≥ 0,3; proteinúria de fita positiva +1
- Alterações clínicas e laboratoriais: sintomas clínicos (cefaleia, turvação visual, dor abdominal, escotomas ou convulsão), plaquetopenia (menor que 100.000/mm³), elevação de enzimas hepáticas (o dobro do basal), comprometimento renal (creatinina >1,1 mg/dl ou o dobro do basal), edema pulmonar.
- Disfunções uteroplacentárias: restrição de crescimento fetal assimétrico, doppler de artéria umbilical alterado.
E quais os sinais que indicam GRAVIDADE DA PRÉ-ECLÂMPSIA? NÍVEIS MAIORES DE PRESSÃO ARTERIAL (PAS >160 e PAD >110, como nessa paciente, que está 160x110); oligúria; creatinina sérica elevada; trombocitopenia (100.000); elevação de transaminase sérica 2x a linha de base; restrição de crescimento fetal evidente; edema pulmonar presente. Ou PRESENÇA DE SINAIS DE IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA como distúrbios visuais, cefaleia, dor epigástrica ou mesmo de eclâmpsia, que é a convulsão.
E o segundo diagnóstico é de DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA, pois apresenta sangramento vaginal e dor em baixo ventre com 33 semanas de gestação, além de dinâmica uterina presente; tônus uterino aumentado (hipertonia uterina), pequeno sangramento via canal cervical e colo impérvio no exame físico, corroborando com o possível diagnóstico. Segundo a FEBRASGO, o descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação parcial ou total da placenta antes da expulsão do feto, quando normalmente inserida (excluindo acretismo e placenta prévia). Ocorre em gestações de 20 semanas ou mais, pois antes de 20 semanas é considerado processo de abortamento. Como sintomas clássicos há o sangramento vaginal escurecido; dor abdominal súbita, intensa e hipertonia uterina, além de alterações da vitalidade fetal. Também podemos encontrar o DPP como sangramento oculto, em que há um coágulo retroplacentário e infiltração sanguínea intramiometrial (“útero de Couvelaire”).
Vamos analisar as alternativas!
Alternativa A: INCORRETA. Hipertensão arterial crônica é a presença de hipertensão reportada pela gestante ou identi­ficada antes de 20 semanas de gestação e a placenta de inserção baixa (ou placenta prévia) é a presença de tecido placentário entre a apresentação fetal e orifício interno do colo uterino, a partir de 28 semanas de gestação. Lembre-se como é o sangramento com o mnemônico Sangramento PREVIA ⇒ P: progressivo, R: repetido, E: espontâneo, V: vermelho vivo, I: indolor, A: ausência de hipertonia e sofrimento fetal agudo.
Alternativa B: INCORRETA. Vide a dica do expert, a paciente realmente apresenta pré-eclâmpsia, entretanto, os sintomas no momento corroboram com uma iminência de eclâmpsia (cefaleia, epigastralgia e visão turva). A placenta de inserção baixa (ou placenta prévia) é a presença de tecido placentário entre a apresentação fetal e orifício interno do colo uterino, a partir de 28 semanas de gestação. Lembre-se como é o sangramento com o mnemônico Sangramento PREVIA ⇒ P: progressivo, R: repetido, E: espontâneo, V: vermelho vivo, I: indolor, A: ausência de hipertonia e sofrimento fetal agudo.
Alternativa C: INCORRETA. Vide a dica do expert, a paciente realmente apresenta pré-eclâmpsia, entretanto, os sintomas no momento corroboram com uma iminência de eclâmpsia (cefaleia, epigastralgia e visão turva). Na rotura uterina há bradicardia fetal com ou sem desacelerações, dor intensa seguida de alívio e interrupção das contrações, além de sinais de irritação peritoneal e elevação da apresentação fetal.
Alternativa D: CORRETA. Vide a dica do expert, apresenta provável diagnóstico de iminência de eclâmpsia por conta da cefaleia, epigastralgia e visão turva, além de descolamento prematuro de placenta, por conta apresentar sangramento vaginal e dor em baixo ventre com 33 semanas de gestação, além de dinâmica uterina presente; tônus uterino aumentado (hipertonia uterina), pequeno sangramento via canal cervical e colo impérvio no exame físico
Alternativa E: INCORRETA. Vide a dica do expert, a paciente realmente apresenta um possível quadro de iminência de eclâmpsia, mas não de rotura uterina, que há bradicardia fetal com ou sem desacelerações, dor intensa seguida de alívio e interrupção das contrações, além de sinais de irritação peritoneal e elevação da apresentação fetal.

Resposta: Alternativa D.