Dica do autor: A hemorragia pós‑parto imediata é classicamente analisada pelas “4 Ts”: Tone (tônus uterino), Tissue (restos placentários), Trauma (lacerações/lesões do trato genital) e Thrombin (distúrbios da coagulação). O pulo do gato é bater o olho e saber que, na grande maioria das situações após parto vaginal, a atonia uterina é a causa mais frequente — sobretudo em multíparas. A placenta e os grandes vasos uteroplacentários dependem da contração do miométrio para tamponar o sangramento; quando o útero não contrai adequadamente, ocorre hemorragia volumosa e rápida. Fique ligado nos fatores de risco: multiparidade, trabalho de parto prolongado ou muito rápido, utéro superdistendido (gemelaridade, polidrâmnio), uso de ocitócitos prolongado, febre intraparto/corioamnionite, analgesia geral ou cetamina, e drogas que relaxam o útero (ex.: sulfato de magnésio). No atendimento inicial, o passo imediato é avaliar o tônus uterino (palpar o fundo), realizar massagem bimanual se necessário, reposição volêmica e administrar uterotônicos (oxitocina de primeira linha, seguidos por metilergometrina ou misoprostol conforme contra‑indicações). Se a palpação indicar útero firme com sangramento ativo, pense em lacerações; se placenta não estiver totalmente expelida, suspeite de restos. Distúrbios de coagulação costumam ser causas menos frequentes como evento primário, exceto em quadros obstétricos específicos.

Alternativa A: INCORRETA. Distúrbios de coagulação (trombin) podem causar hemorragia, mas raramente são a primeira causa imediata após um parto a termo espontâneo, salvo situações como coagulopatia pré‑existente, embolia de líquido amniótico, descolamento prematuro de placenta extenso ou CID já instalada. Na maioria dos casos, a coagulopatia é consequência da hemorragia grave (consumo) e não a causa inicial. Portanto, sem sinais claros de CID ou história pregressa, essa alternativa não é a mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Restos placentários (tissue) são causa clássica de sangramento pós‑parto, mas tipicamente provocam sangramento contínuo ou secundário e subinvolução uterina; podem também causar hemorragia imediata se houver retalho placentário preso, porém, se a placenta foi examinada e aparentemente completa, a atonia segue como hipótese mais provável. Além disso, ao examinar o abdome a palpação revela útero flácido na atonia e frequentemente útero aumentado por retenção, enquanto restos costumam apresentar útero doloroso/irregular ou sinais ultrassonográficos de material retido.

Alternativa C: INCORRETA. Laceração do trajeto (trauma) — vagina, colo ou períneo — é causa importante de hemorragia pós‑parto e deve sempre ser investigada quando há sangramento com útero firme. Na prática, se o útero está contraído e mesmo assim há sangramento em jato, pense em lacerações. Contudo, em multíparas com hemorragia volumosa imediata, a estatística e os fatores de risco inclinham para atonia uterina como primeiro diagnóstico a ser tratado, devendo a investigação do trauma seguir imediatamente se a palpação do fundo uterino estiver firme.

Alternativa D: CORRETA. Atonia uterina (tone) é a causa mais provável neste cenário. Em multíparas o miométrio costuma ter menor capacidade contrátil pós‑parto, facilitando a atonia. O mecanismo é a incapacidade das fibras uterinas de se contraírem para comprimir os vasos decíduais, resultando em sangramento abundante. Na abordagem inicial: massagem bimanual do fundo, administração imediata de ocitocina IV e avaliação rápida para manobras complementares (compressão bimanual, tamponamento intrauterino, uterotônicos adicionais, correção volêmica e transfusão se preciso). Se não houver controle, escalonar para procedimentos hemostáticos cirúrgicos (suturas compressivas, ligadura de artérias uterinas/hipogástricas, até histerectomia) conforme resposta e recursos. Portanto, é a alternativa correta.

Resposta: Alternativa D