Dica do autor: Paciente com prótese valvar mecânica durante a gestação exige um equilíbrio difícil: proteger a mãe do trombo valvar (risco alto de trombose e embolia) e minimizar risco fetal (teratogenicidade e hemorragia). O pulo do gato é saber que o AVK (warfarina) é mais eficaz que heparina na prevenção de trombose valvar, mas atravessa a placenta e pode causar embriopatia especialmente entre 6–12 semanas; depois desse período o risco de malformação diminui, embora o risco de sangramento fetal persista. Na prática, quando a paciente exige uma dose baixa de warfarina (tipicamente ≤5 mg/dia) muitos grupos aceitam a continuidade do anticoagulante oral durante a gestação porque o balanço favorável protege melhor a mãe sem aumento substancial da teratogenicidade. Independentemente disso, o que manda é o alvo de anticoagulação: para prótese mecânica mitral o alvo costuma ser INR 2,5–3,5 (média 3,0) e para a aórtica 2,0–3,0 (média 2,5). Um INR de 1,8 aos 16 semanas está claramente abaixo da faixa terapêutica e expõe a paciente a risco significativo de trombose valvar. Portanto, não se pode manter a mesma dose sem ajuste; a conduta razoável é ajustar a dose de warfarina para atingir o INR-alvo, com acompanhamento estreito. Se a dose necessária para atingir o INR for elevada (>5 mg/dia) ou houver preferência/indicação por heparina (primeiro trimestre em certas estratégias, dificuldades no monitoramento, alergia, etc.), faz-se troca para heparina de baixo peso molecular com monitorização de anti-Xa. No final da gestação planeja-se troca para heparina não fracionada antes do parto para reduzir risco de hemorragia e permitir reversão.

Alternativa A: CORRETA. A paciente está em uso de warfarina 5 mg/dia e apresenta INR 1,8 — subterapêutico para prótese mecânica. Aos 16 semanas (fora da janela clássica de maior teratogenicidade) o mais adequado é ajustar a dose do AVK para alcançar o INR alvo. Aumentar a dose de warfarina para atingir o intervalo terapêutico (ex.: ajustar para 7,5 mg e reavaliar INR em 3–7 dias) é conduta esperada na prova, pois reduz risco materno de trombose. Importante: monitorizar INR com frequência e individualizar ajustes; se a dose necessária permanecer alta (>5–7 mg) considerar alternativas.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender warfarin e iniciar enoxaparina em dose terapêutica não é a primeira escolha nesse cenário simplesmente por INR subterapêutico às 16 semanas. A troca para HBPM é indicada quando a paciente precisa de doses elevadas de warfarina que aumentem risco fetal, quando há contraindicação ao AVK ou em protocolos que evitam AVK no 1.º trimestre. Se optar por HBPM, é obrigatório monitorar níveis de anti‑Xa para garantir eficácia (pico 0,8–1,2 IU/mL em prótese), o que torna a estratégia mais complexa. Trocar de regime sem justificativa aumenta risco e não é o caminho padrão aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Manter 5 mg/dia com INR de 1,8 é atitude perigosa: INR subterapêutico significa proteção insuficiente contra trombose da prótese, com risco real de obstrução valvar e eventos embólicos. Não dá pra "deixar como está" — é preciso ajustar dose ou estratégia terapêutica até alcançar o alvo. A inércia terapêutica aqui pode ser desastrosa.

Alternativa D: INCORRETA. AAS 100 mg/dia isolado não é terapia adequada para prótese valvar mecânica. A aspirina pode ser adjuvante em situações específicas (em conjunto com anticoagulação em pacientes com alto risco trombótico), mas nunca substitui anticoagulação oral/anticoagulação plena para prevenção de trombose protética.

Resposta: Alternativa A