Dica do autor: No trauma hepático fechado, a definição da conduta depende principalmente do estado hemodinâmico após a reanimação, e não apenas do grau anatômico da lesão. Pacientes que permanecem instáveis, apesar da reposição adequada de sangue e hemoderivados, devem ser encaminhados para laparotomia de emergência. Em contrapartida, quando há recuperação e manutenção da estabilidade hemodinâmica, é possível adotar tratamento não operatório, inclusive nas lesões hepáticas de alto grau, desde que o hospital disponha de monitorização intensiva, cirurgia de trauma e radiologia intervencionista. Nesse contexto, a presença de extravasamento arterial de contraste — blush — na tomografia indica sangramento ativo e constitui indicação de angiografia com embolização. O volume do hemoperitônio e o grau V da lesão aumentam o risco de falha do tratamento conservador, mas, isoladamente, não obrigam a realização de cirurgia em um paciente que respondeu à reanimação. Essa abordagem está de acordo com os princípios do ATLS e com as diretrizes da World Society of Emergency Surgery para trauma hepático.

Alternativa A: INCORRETA. A simples observação na sala de trauma é inadequada diante de uma lesão hepática grau V, volumoso hemoperitônio e sangramento arterial ativo demonstrado pela tomografia. O paciente necessita de intervenção para controle da hemorragia e de monitorização intensiva, não devendo permanecer apenas em observação.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o paciente possa ser conduzido inicialmente por estratégia não operatória por ter respondido à reanimação, a presença de blush arterial exige uma medida específica para controle do sangramento. Portanto, apenas encaminhá-lo à unidade de terapia intensiva, sem embolização, não representa a melhor conduta.

Alternativa C: INCORRETA. O tratamento cirúrgico imediato está indicado principalmente quando há instabilidade hemodinâmica persistente, peritonite ou falha das medidas não operatórias. Neste caso, após a reposição volêmica e transfusional, houve melhora da frequência cardíaca e da pressão arterial, permitindo a realização da tomografia e favorecendo uma abordagem por radiologia intervencionista. A lesão grau V, por si só, não determina laparotomia obrigatória.

Alternativa D: CORRETA. O paciente apresentou resposta à reanimação e encontra-se suficientemente estável para tratamento não operatório, porém a tomografia demonstrou sangramento arterial ativo. Assim, a conduta mais adequada é encaminhá-lo imediatamente para angiografia e embolização arterial, mantendo posteriormente vigilância em unidade intensiva, com avaliações clínicas e laboratoriais seriadas e disponibilidade de cirurgia caso ocorra nova instabilidade ou falha do procedimento.

Resposta: Alternativa D